注目ポイント
1. Kasai手術（Kasai procedure, KP）成功後1年以内に測定した血清胆汁酸（serum bile acid, sBA）値は、その後5年間における門脈圧亢進症（portal hypertension, PH）の発症を強く予測した。
2. KP後6か月および11か月時点のsBA閾値は、高リスク食道静脈瘤（high-risk esophageal varices, HRV）の予測において感度100％を示した。
3. sBA測定は、残存胆汁うっ滞のモニタリングおよび胆道閉鎖症患者におけるKP後合併症リスクの層別化に有用な、非侵襲的バイオマーカーである。
4. リスクのある患者を早期に同定することで、重度の門脈圧亢進症関連転帰を予防するための、より適時な臨床介入が可能となる。
研究背景
胆道閉鎖症は乳児期に発症する進行性の線維閉塞性胆管障害であり、胆汁流出障害により胆汁うっ滞、肝線維化、肝硬変、最終的には肝不全へと進行する。Kasai肝門部空腸吻合術（Kasai portoenterostomy）は通常、早期乳児期に施行され、胆汁排出を回復させることで、肝移植の遅延または回避を目的とする。しかし、血清ビリルビン値の正常化によって成功と定義されるKP後の小児であっても、多くが門脈圧亢進症（PH）や高リスク食道静脈瘤（HRV）といった、出血および罹患率上昇のリスクを伴う重要な合併症を発症する。
PHおよびHRVを早期に検出することは、経過観察と管理戦略を最適化するうえで臨床的に重要である。現在の方法は内視鏡などの侵襲的手技、あるいは感度・特異度に限界のある間接的評価に依存している。血清胆汁酸（sBA）は肝胆道機能および残存胆汁うっ滞を反映するため、有望な非侵襲的バイオマーカーと考えられる。本研究では、KP成功例の小児における早期sBA値が、KP後5年以内のPHおよびHRV発症を予測する価値を評価した。
研究デザイン
本単施設後ろ向き観察研究では、胆道閉鎖症と診断され、KP後6か月以内に総ビリルビン ≤25 μmol/L を達成して成功と判定された60例を対象とした。sBAは術後第1年に測定され、KP後中央値6か月（範囲4.5～9か月）および11か月（範囲9～12か月）の時点で評価された。
研究者らは、KP後最長5年までの縦断的な臨床、生物学的、および消化器内視鏡データを収集し、門脈圧亢進症の発症率ならびに高リスク食道静脈瘤の発生を判定した。これらの評価項目に対するsBA測定の予測精度は、受信者動作特性（receiver operating characteristic, ROC）曲線を用いて解析し、曲線下面積（area under the curve, AUC）、感度、および閾値を算出した。
主な結果
KP後中央値6か月および11か月時点で測定したsBAは、3年および5年時点における門脈圧亢進症の発症を高い精度で予測し、AUCは0.89～0.93（p<0.0003）であったことから、優れた識別能が示された。特に、sBA濃度は5年以内の高リスク食道静脈瘤の発生も予測し、AUCは0.74～0.75（p<0.04）であった。
具体的なsBA閾値として、KP後6か月で56 μmol/L、11か月で30 μmol/Lが同定され、いずれもHRV発症予測において感度100％を示した。これは、高リスク静脈瘤を発症した全患者で、これらの時点のsBAが各閾値を上回っていたことを意味し、高い陰性的中率を示唆する。
本研究は、血清ビリルビンの正常化後も血清胆汁酸高値として残存する胆汁うっ滞が、胆道閉鎖症生存者における門脈圧亢進症の病態形成および静脈瘤リスクの主要因であることを裏づけている。
専門家コメント
本研究は、KP後の小児フォローアップにおける重要な臨床的ギャップに取り組んでいる。総ビリルビンはKP成功の初期指標である一方、sBAが捉える微細な胆汁うっ滞の持続は、その後の合併症をより正確に予測する。血清胆汁酸測定は実施可能で、低侵襲かつ費用対効果に優れるため、魅力的な監視バイオマーカーである。
限界として、後ろ向き単施設研究であるため一般化可能性が制限される可能性がある。また、sBAはPHおよびHRVの発症を予測するものの、本研究は静脈瘤出血や生存率などの臨床転帰への影響を直接評価していない。さらに、前向き多施設検証や、肝硬度測定（liver stiffness measurement）など他の非侵襲的マーカーとの統合により、リスク層別化はさらに精緻化される可能性がある。
機序的には、胆汁酸高値は肝炎症および線維化を増悪させ、門脈圧亢進症の進行を持続させる可能性がある。sBAによるリスク患者の早期同定は、内視鏡的サーベイランスの時期、予防的治療、あるいは移植評価への早期紹介といった臨床判断に資する。
結論
Kasai肝門部空腸吻合術が成功した胆道閉鎖症小児において、術後第1年以内に測定した血清胆汁酸値は、5年以内の門脈圧亢進症および高リスク食道静脈瘤の発症を高い信頼性で予測した。これらの知見は、早期介入を促進し長期転帰を改善するために、sBA測定をKP後の通常診療に組み込むことを支持する。
これらの閾値を確認し、複合バイオマーカーモデルを評価し、臨床イベントとの関連を明らかにして、この脆弱な集団に対する個別化管理経路を最適化するためには、さらなる多施設前向き研究が必要である。
資金提供およびClinicalTrials.gov
原著研究では、具体的な資金提供元および臨床試験登録番号は報告されていない。今後の研究では、多施設共同および前向きデザインが有益である可能性がある。
参考文献
- Grimaud E, Gardin A, Ackermann O, et al. Serum bile acid levels predict the development of portal hypertension and high-risk esophageal varices following successful Kasai in biliary atresia. Hepatology. 2025;84(1):117-128. doi:10.1002/hep.31557
- Moyer KA, Mack C, Sokol RJ. Biliary atresia: Clinical outcomes and management strategies. Semin Liver Dis. 2018;38(3):255-264. doi:10.1055/s-0038-1666840
- Fagiuoli S, Alaggio R, Maggiore G. Non-invasive assessment of portal hypertension: State of the art. Clin Liver Dis (Hoboken). 2022;19(1):18-25. doi:10.1002/cld.1131