注目ポイント
ACL-RSI尺度で評価した心理的準備性は、思春期患者における膝蓋骨安定化手術後のスポーツ復帰（RTS）と関連していた。
ACL-RSIスコアが59.2以上であれば、内側膝蓋大腿靱帯再建術（medial patellofemoral ligament reconstruction, MPFLR）の施行後、脛骨粗面骨切り術の併施の有無にかかわらず、成功したRTSの可能性が約3倍高いことが示された。
性別や手術法の種類などの人口統計学的因子は、多変量解析で調整すると、心理的準備性よりもRTSの予測能が低かった。
膝蓋大腿関節不安定症（patellofemoral instability, PFI）に対して外科治療を受けた思春期患者の約78％がスポーツ参加に成功して復帰しており、リハビリテーションにおける心理学的評価の臨床的意義が示された。
研究背景
膝蓋大腿関節不安定症（PFI）は、主として思春期にみられる臨床的に対応が難しい病態であり、反復性脱臼や機能制限を来してスポーツ参加を妨げることが多い。内側膝蓋大腿靱帯再建術（MPFLR）や、脛骨粗面骨切り術を併施する手術は、関節の安定性と機能を回復する目的でしばしば用いられる。手術手技やリハビリテーションプロトコルが進歩しているにもかかわらず、成功したスポーツ復帰（RTS）を規定する因子は十分に解明されていない。従来、RTS評価は主として生体力学的指標や機能的指標に重点が置かれてきたが、前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）損傷のリハビリテーションではよく認識されている一方で、PFI集団では十分に確立していない心理的準備性が十分に考慮されていなかった。自信、恐怖、動機づけといった心理的因子を理解することは、より個別化されたリハビリテーション戦略の策定とRTS時期の最適化に寄与し、患者転帰を大きく改善し得る。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、2020年1月から2024年10月までに単一施設でPFIに対する外科治療を受けた10～19歳の思春期患者を評価した。介入は、MPFLR単独手術およびMPFLRと脛骨粗面骨切り術の併用であった。選択基準は、受傷前にスポーツ活動へ参加していたこと、および術後リハビリテーション中にAnterior Cruciate Ligament Return to Sport after Injury（ACL-RSI）尺度を完了していることとした。ACL-RSIは本来ACL再建術後の評価を目的として妥当性が検証されており、感情、自信、リスク評価などの領域を通じてRTSに向けた心理的準備性を評価する。主要評価項目は成功したRTSであり、受傷前レベルまでのスポーツ参加への復帰として記録した。研究では、患者背景、受傷特性、手術内容、心理的準備性スコア、RTS転帰の関連を、記述統計、二変量解析、性別で調整した多変量ロジスティック回帰により解析した。さらに、受信者動作特性（receiver operating characteristic, ROC）曲線解析により、RTS予測に最適なACL-RSIのカットオフ値を決定した。
主な結果
97名の思春期患者（年齢中央値15.6歳）が解析対象となり、70名がMPFLR単独、27名が併用手術を受けた。全体として、78.3％（n=76）がスポーツへ成功裏に復帰した。二変量解析では、成功したRTSは、より高いACL-RSIスコア（P = 0.012）、MPFLR単独手術（P = 0.011）、男性（P = 0.03）と有意に関連していた。ROC解析では、ACL-RSIスコア59.2が成功したRTSを予測する最適閾値として同定され、曲線下面積（area under the curve, AUC）は0.70（95％CI, 0.56–0.83）であり、予測能は中等度であった。
重要なことに、性別で調整した多変量ロジスティック回帰では、RTSの予測因子として統計学的有意性を維持したのはACL-RSIスコアのカットオフのみであった（オッズ比3.56；95％CI, 1.10–11.51；P = 0.033）。この結果は、人口統計学的因子や手術因子を超えて、心理的準備性が主要な推進因子であることを示している。
本研究結果は、思春期における膝蓋骨安定化手術後の成功したRTSに対して、心理的準備性が重要かつ独立した予測因子であることを示唆する。また、ACL-RSI尺度がACL損傷以外にも有用であることを裏付けており、PFIのリハビリテーションにおけるその役割を支持する。
専門家コメント
本研究は、膝蓋大腿関節安定化後のRTSが多面的な過程であることについて重要な知見を提供しており、従来のように手術成績や生体力学的成功のみを重視するだけでは不十分である可能性を示している。ACL-RSI尺度で可視化される心理的準備性は、これまで十分に評価されてこなかったが、変容可能な要素であり、思春期アスリートの回復経過に影響する。
後ろ向き研究であり単施設研究であるため一般化可能性には限界があるものの、本結果は、膝手術後の機能転帰において恐怖、自信、動機づけが重要な要素であることを示す増加する文献と整合している。AUCが中等度であったことから、予測モデルにはさらなる改善の余地があり、他の心理学的因子または生体力学的因子を統合することで精度向上が期待される。
今後の前向き研究では、認知行動療法やレジリエンス・トレーニングなど、心理的準備性を標的とした介入がリハビリテーション・プロトコルの最適化に有用かどうかを検討する必要がある。さらに、PFI特異的な心理評価尺度の妥当性検証は、予後予測と臨床応用性の向上に寄与し得る。
結論
本研究は、ACL-RSIスコアで評価した心理的準備性が、思春期患者における膝蓋骨安定化手術後のスポーツ復帰成功を予測する有意かつ独立した因子であることを示した。ACL-RSIのカットオフ値59.2は、スポーツ参加へ復帰しやすい患者の層別化に有効であった。これらの結果は、術後ケアに心理学的評価を組み込む必要性を支持するとともに、膝蓋大腿関節不安定症を有する思春期患者に対して、身体的回復と心理的回復の双方に対応する包括的かつ多職種連携のリハビリテーションが必要であることを示している。
資金提供およびClinicalTrials.gov
本論文では、資金提供源および臨床試験登録に関する記載はなかった。
参考文献
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