消化器がん手術における術前高用量コルチコステロイド：大規模多施設無作為化試験から見えたもの

注目ポイント

• CORTIFRENCH試験では、消化器がんに対する待機手術を受ける1210例を対象に、術前に高用量メチルプレドニゾロンまたはプラセボを投与する群へ無作為化した。
• コルチコステロイド群とプラセボ群の間で、主要な術後合併症発生率および二次的な感染関連転帰に統計学的有意差は認められなかった。
• これらの結果は、術前にパルス投与のコルチコステロイドを routine で投与しても臨床転帰は改善せず、消化器がん手術における標準的実施とすべきではないことを示唆する。

研究背景

がんに対する大規模消化器手術では、術後合併症が高頻度にみられ、感染、吻合不全、創傷治癒不全などが入院期間延長および死亡率上昇に寄与する。周術期炎症はこれらの合併症において中心的役割を果たしており、この炎症反応を調節することで転帰が改善する可能性が理論的に考えられてきた。コルチコステロイドは強力な抗炎症薬であり、周術期の補助療法としてこの炎症性カスケードを調節する目的で提案されてきた。しかし、その臨床的有用性に関するエビデンスはなお結論が得られておらず、特に免疫調節がリスクを伴い得る腫瘍性消化器手術では議論が続いている。本無作為化比較試験は、消化器がんに対する根治手術患者において、術前高用量コルチコステロイドが術後転帰を改善する役割を明らかにすることを目的とした。

研究デザイン

本多施設共同、二重盲検、プラセボ対照、優越性無作為化臨床試験は、2019年から2023年にかけて、消化器外科腫瘍学を専門とするフランスの23施設で実施された。対象は、消化器がんに対して根治目的の待機手術を受ける成人であり、消化管吻合を伴わない肝手術は除外された。合計1210例（平均年齢65.9歳、男性63%）が、麻酔導入時にメチルプレドニゾロン 20 mg/kg の単回高用量静注パルス投与を受ける群、または外観が同一のプラセボを投与される群に無作為に割り付けられた。

主要評価項目は、既存の合併症重症度分類に基づく、術後30日以内の主要合併症発生であった。副次評価項目には、術後感染症発生率（全体、腹腔内感染、創感染）、創傷治癒不良、および入院期間が含まれた。

主な結果

30日間の術後追跡が完了した1188例（各群594例）では、主要術後合併症はコルチコステロイド群で23%、プラセボ群で20%に認められ（p=0.16）、統計学的利益は示されなかった。副次評価項目も両群間で同様に差はなく、術後感染症（31%対30%、p=0.75）、腹腔内感染（24%対21%、p=0.27）、創傷治癒不良（15%対12%、p=0.13）、平均入院期間（13.21日対12.97日、p=0.93）であった。

詳細なサブグループ解析でも、術前コルチコステロイド投与から有意な利益を得る集団は同定されなかった。新たな安全性上の懸念やコルチコステロイド関連有害事象は報告されず、本介入の安全性プロファイルは支持された。

専門家の見解

CORTIFRENCH試験は、腫瘍性消化器手術におけるコルチコステロイド使用を検討した研究として、最大規模かつ最も厳密なものの一つである。本試験の強固な結果は、周術期コルチコステロイドが炎症関連合併症を減少させる可能性を示した従来の小規模研究およびメタ解析に再考を迫るものである。機序的には、コルチコステロイドは全身性炎症反応を抑制するが、本試験データは、その調節が臨床的に意味のある改善へは結びつかないことを示唆している。これは、腫瘍—免疫相互作用、手術侵襲、宿主要因の多様性などが関与している可能性がある。

さらに、これらの陰性結果は、特に免疫抑制により感染を助長したり腫瘍学的転帰に影響したりする懸念を踏まえると、コルチコステロイドの routine 使用に慎重であるべきことを示している。現行の臨床ガイドラインでも、本目的の高用量コルチコステロイド routine 投与は推奨されておらず、本結果と整合する。本試験は多施設共同デザインであり、症例数も大きいため一般化可能性は高いが、消化管吻合を伴わない肝手術や他の亜集団へ外挿する際には除外基準を考慮する必要がある。

結論

消化器がんに対する待機手術における術前高用量メチルプレドニゾロン投与は、主要術後合併症や感染性転帰を減少させず、入院期間短縮にも寄与しなかった。本試験は、消化器がん手術において術前パルスコルチコステロイドを routine に用いて術後経過を改善することに対し、明確な否定的根拠を提供する。今後の研究では、個別化された抗炎症戦略から恩恵を受ける可能性のある患者の同定、または周術期炎症を安全かつ効果的に調節する代替アプローチの検討が求められる。

資金提供および試験登録

本試験は、消化器がん手術を専門とするフランスの23病院の支援と協力のもと実施された。試験は ClinicalTrials.gov に NCT03875690 として登録された。

参考文献

Ortega-Deballon P, Bourredjem A, Régimbeau JM, et al. Preoperative High-Dose Corticosteroids in Digestive Cancer Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Aug 19. PMID: 42616512. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42616512/

周術期コルチコステロイドと手術転帰に関する追加の関連文献は以下で確認できる。
– Marik PE, et al. “Perioperative steroid administration in patients undergoing major abdominal surgery: A meta-analysis.” Ann Surg. 2017.
– Wan L, et al. “Effects of corticosteroids on surgical outcomes: a systematic review and meta-analysis.” Ann Surg Oncol. 2019.

これらの研究は結果が一様でないことを示しており、CORTIFRENCHのような高品質かつ大規模な無作為化試験の必要性を強調している。