はじめにと背景
長期にわたる疾患（long-term conditions, LTCs）を有する人にとって、組織化された身体活動（physical activity, PA）への参加――地域クラス、ジムでのセッション、ウォーキンググループ、スポーツクラブなど――は、健康、機能、生活の質を改善するための確立された手段である。世界保健機関（World Health Organization, WHO）や各国の公衆衛生機関などによる国際的な指針では、ほとんどの人は医療上の参加許可（medical clearance）を受けなくても、安全に日常的な身体活動を開始または増加できることが、長らく強調されてきた。しかし実際には、多くの場面で、業界やプログラム提供者が依然として医療上の参加許可を求めたり、利用者をスクリーニングツールに通したりしており、その結果、必要以上に医療者受診へと誘導されることが少なくない。その結果として、恩恵を最も受け得る人々に対して、不要な遅延、混乱、参加率の低下が生じている。
Ridout ら（Ridout AJ, Reid H, Kelly P, Williamson C, Jones N. Br J Sports Med. 2026）は、多職種・多立場の合意形成アプローチを用いて、定期的な医療上の参加許可を要さずに組織化された PA への参加について、情報に基づく自律的意思決定を支援する患者向けデジタル指針を共同作成した。このプロジェクトは、LTCs を有する人々の安全を維持しつつ、回避可能な障壁を取り除くことを目的とした。本稿では、この合意形成プロセス、作成された中核的提言と実践的声明、ならびに臨床医、プログラム提供者、患者への示唆を要約する。
より広い背景を形作った参考文献としては、WHO の身体活動および座位行動に関するガイドライン（2020年）と、米国保健福祉省（U.S. Department of Health and Human Services, HHS）の『Physical Activity Guidelines for Americans』第2版（2018年）があり、いずれも人口レベルでの PA 推進と、成人の大多数は医師によるスクリーニングなしで安全に活動できることを強調している。
なぜこの合意形成が必要だったのか
著者らが文献、業界監査、ステークホルダー調査を通じて特定した主な問題は以下のとおりである。
– 定期的な医療上の参加許可の要件は、通常は不要であるという指針があるにもかかわらず存続しており、参加への構造的障壁を生み出している。
– 既存の参加前ツールは、リスクが低い場合でもしばしば医療者による確認へと人々を振り分ける。
– 臨床医は、組織化された活動に対する「医療上の参加許可」を与えることに自信が乏しく、責任範囲の不確実性や実用的な指針の不足を理由として挙げている。
– 業界の提供者（ジム、地域プログラム等）は、ガバナンスおよび法的責任に関する懸念を抱えており、登録やリスク評価の業務フローで利用できる、明確で合意された患者向け指針を欠いている。
– LTCs を有する患者は、活動が症状を悪化させるのではないかと懸念し、明確な自己管理および受診目安がなく、要件が不明確であるために参加を先延ばしにすることが多い。
こうしたギャップを踏まえ、LTCs を有する人々が、定期的な臨床医の確認なしに組織化された PA へ進めるよう、明確で患者中心の声明をデジタルまたは紙媒体で使用できる形にまとめる共同作成プロセスが開始された。同時に、明確な危険徴候（red flags）と医療的評価を要する指標も示した。
合意形成プロセスと品質保証
このグループは Knowledge-to-Action フレームワークを用い、文献レビューと監査、患者・臨床医・業界関係者を含む部門横断ワークショップ、さらに患者フォーカスグループと多職種臨床パネルを含む反復的な合意形成の3段階で進めた。報告と作成は、方法論的透明性、ステークホルダー参加、適用可能性を確保するため、ACcurate COnsensus Reporting Document（ACCORD）原則および AGREE II 基準に従って行われた。最終成果物は、4つの総括的安全性声明と7つの症状別声明であり、平易な言葉による自己管理助言と、医療的評価を受けるべき明確な指標が付された。
新しい指針の要点 ― 主な推奨事項
主な合意結論は以下のとおりである。
– 症状が安定している LTCs を有する多くの人に対して、定型的かつ一律の医療上の参加許可は必要ない。代わりに、症状と機能に焦点を当てた患者中心の意思決定支援を用いるべきである。
– 4つの一般的安全性声明と7つの症状別モジュールからなる短いデジタル患者向けツール（意思決定支援）は、患者、臨床医、業界ステークホルダーに支持される受け入れ可能な代替手段である。
– 指針は情報に基づく自律性を重視し、明確な言葉、実践的な自己管理のコツ、段階的な活動助言、ならびに医療的評価を促す明確な危険徴候を含む。
– 実装にあたっては、声明の適用範囲に関する臨床医およびプログラム提供者への教育と、医療的評価が適切となる場合の明確な地域連携経路を含めるべきである。
臨床医および提供者にとっての重要な示唆は以下のとおりである。
– 危険徴候がない場合に、医療上の参加許可を自動的に紹介することをやめる。
– 症状別声明をトリアージに用いる。たとえば、安定した筋骨格系疼痛やコントロール良好な糖尿病などの多くの状態には、医療上の門番機能ではなく、実践的な PA 助言で対応する。
– 臨床的評価が必要な人を支援する仕組みを整え、参加者に対してその経路を明確に伝える。
総括的安全性声明（合意形成）
合意形成により、以下の4つの総括的安全性声明（平易な言葉への言い換え）が作成された。
1. 体調が良好で、長期疾患が安定している場合、通常は医師の参加許可なしに組織化された PA を開始または参加できる。
2. 新しい、重い、または悪化している症状（胸痛、失神、新たな息切れ、コントロール不良の血糖）がある場合は、参加前に医療的評価を受ける。
3. 増悪後の回復期または体力低下からの回復期には、段階的または調整した活動を用いる。低い強度から始め、支援を受けながらゆっくり進める。
4. プログラム提供者はこの患者向け指針を受け入れ、妥当な調整を提供すべきである。臨床医は必要時に相談対応できるようにすべきだが、定型的な参加許可は不要である。
合意の強さ：患者からの支持を伴う強い多職種合意であり、指針は処方的というより実用的なものとして位置づけられた。
7つの症状別声明（要約）
パネルは、よくある懸念に対応する7つのモジュールを作成した。各モジュールには、簡潔な平易語による説明、実践的自己管理の助言、推奨される活動調整、ならびに緊急または定期の医療的評価を要する明確な指標が含まれる。
– 筋骨格系疼痛：回復の一部として身体を動かすことを強調し、疼痛モニタリングのルール（例：疼痛の一過性の増加が中等度までであり、24～48時間以内に落ち着くことは許容範囲）、急性損傷が疑われる場合の急激な高負荷は避けることを提案する。骨折疑い、重度の機能低下、または進行する神経症状があれば受診を勧める。
– 疲労：段階的活動とペーシング、エネルギー保存技法、睡眠衛生、変化のモニタリングを推奨する。著明な新規疲労、筋痛性脳脊髄炎／慢性疲労症候群（myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome）を示唆する労作後症状増悪、新たな危険徴候（発熱、体重減少）があれば受診を勧める。
– 息切れ（dyspnea）：運動で生じる息切れのうち、体力向上に伴って改善するものと、新規または安静時にも悪化する息切れを区別する。突然の重度の息切れ、新たな低酸素血症、胸痛または失神を伴う場合は緊急受診を推奨する。
– 心原性胸痛：新規の胸痛、または典型的な狭心症様胸痛は、いかなる場合も緊急の臨床評価を要する。既知の、安定した非心原性の胸部不快感については、臨床医の助言が得られるまで活動調整で対応してよい。
– 動悸：他の症状を伴わない一過性で良性の動悸については安心を与える。持続する動悸、失神、胸痛、または息切れを伴う場合は受診を助言する。
– 糖尿病：基本的な血糖自己測定の助言とともに活動を促す。通常の自己管理に従って血糖を確認し、低血糖の徴候に注意し、高強度セッションでは炭水化物摂取やインスリンのタイミングを調整する。血糖コントロールが不安定、反復性低血糖、または高血糖緊急症があれば受診を勧める。
– 転倒およびバランスの懸念：バランス、筋力、環境安全性に焦点を当てた監督付きまたは調整されたクラスを提案する。最近の骨折、進行性の神経学的悪化、または頻回で説明不能な転倒があれば緊急受診を勧める。
各モジュールでは、安全な参加を可能にするために、医療的評価を受けるべき具体的指標（緊急か定期か）と、推奨される自己管理ステップが示されている。
従来の実践との更新点と相違点
この合意形成が一般的実践や従来の指針と異なる点は以下のとおりである。
– 臨床医主導の「医療上の参加許可」から、患者中心・症状主導の意思決定へ移行している。すなわち、かかりつけ医の許可を前提とするのではなく、標準化された声明を用いて患者とプログラム責任者が適否を判断できるようにしている。
– スクリーニングツールがしばしば生成する漠然とした「医師に相談してください」という指示ではなく、特定の症状に結びついた実践的自己管理行動を明確化している。
– 多くの症状に対する第一選択として、段階的活動と調整を重視しており、安全な進行を優先する WHO および各国の身体活動指針と整合している。
変化を促したエビデンス：この合意形成は、国際的指針（WHO 2020; US DHHS 2018）と、不要な医療化の害（アクセス低下、参加遅延）を示すステークホルダーデータに基づいている。医療上の参加許可を不要とする経路に関する直接的なランダム化試験は限られているが、低～中等度強度の活動中の有害事象発生率が低いこと、参加による利益が大きいことを踏まえると、より制約の少ないアプローチが支持される。
専門家の見解と論点
パネルの振り返りとステークホルダーの懸念には以下が含まれた。
– 臨床医の不安：多くの臨床医は、「参加許可」を出す際の法的責任に不確実性を感じていた。合意形成では、このやり取りを共同意思決定として再定義し、医療的評価が必要な場合の紹介指針を提示している。
– 業界の責任懸念：プログラム提供者は、採用可能な信頼性のあるエビデンスに基づく患者向けツールを求めていた。合意形成は、ばらつきを減らすための標準文言とエスカレーション基準を提供する。
– 患者の優先事項：LTCs を有する人々は、明確で共感的な言葉、症状管理のための実用的な助言、必要時に臨床支援へ容易にアクセスできる経路を重視した。
活発な議論があった領域としては、患者のベースラインリスクの違いを踏まえ、緊急評価を要する閾値（たとえば、どの程度の動悸や息切れで直ちに評価が必要か）が検討された。そのため本合意では、安全性を優先するために保守的な危険徴候基準が用いられている。
臨床医およびプログラム提供者にとっての実践的意義
– 臨床医：定型的な「承認」依頼への対応から、簡潔な助言による支援、紹介が必要な時点の明確化、求められた場合の協働計画の記録へ移行する。
– プログラム提供者：登録プロセスの一部として、患者向けデジタルツールまたは声明を採用する。妥当な調整を提供し、参加者が危険徴候基準を満たした場合に臨床医へ連絡できる経路を確保する。
– 患者：明確な症状別指針を用いて自己評価できるようにし、段階的活動から開始し、指標がある場合にのみ医療的評価を受けるよう促す。
実装のヒント：
– クラス登録フォームやジムの導入手順に、これらの声明を組み込む。
– 現場スタッフに指針を教育し、参加者へ落ち着いて説明できるようにする。
– 医療的評価が必要な場合の地域臨床経路――誰に、どのように連絡するか――を見える形にする。
今後の課題と研究優先事項
著者らは、実世界でこの指針を実用的に評価することを推奨している。
– 多様な地域および提供体制における実現可能性と受容性の研究。
– 導入後の有害事象と医療利用を監視する安全性サーベイランス。
– この指針が LTCs を有する人々の参加を増やし、格差を減少させるかを評価する実装研究。
症例提示の例
メアリーは68歳で、変形性関節症とコントロール良好な2型糖尿病があり、地域のウォーキンググループに参加したいが、そこでは「医療上の参加許可」が求められている。合意声明を用いることで、メアリーは筋骨格系と糖尿病のモジュールを平易な言葉で読み、ペーシングとウォームアップの方略を学び、普段の血糖管理を確認する。彼女には新たな胸痛、息切れ、最近の転倒はない。この合意アプローチの下では、メアリーは段階的活動の提案と、新たに気がかりな症状を認めた場合にかかりつけ医（GP）へ連絡するという合意済み計画のもとでグループに参加でき、不要な受診を避けつつ、より早く有益な活動を開始できる。
参考文献
– Ridout AJ, Reid H, Kelly P, Williamson C, Jones N. Removing barriers to physical activity for people with long-term conditions: co-creating patient-centred guidance through a multistakeholder consensus approach. Br J Sports Med. 2026 Sep 24;60(18):1382-1393. PMID: 42790926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42790926/
– World Health Organization. WHO Guidelines on Physical Activity and Sedentary Behaviour. Geneva: WHO; 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128
– U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition. Washington, DC: HHS; 2018. https://health.gov/paguidelines/second-edition/
– American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
– AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument. 2009. https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/
要点
この2026年の多職種合意形成は、長期にわたる疾患を有する人々に対する、定型的な医療上の参加許可に代わる実用的で患者中心の選択肢を提示する。デフォルトの門番機能を、明確な症状ベースの安全性声明と実践的な自己管理助言に置き換えることで、この指針は障壁を減らし、情報に基づく自律性を支え、組織化された身体活動への参加を安全に増やすことを目指している。多様な場面でこのアプローチが有効、受容可能かつ安全であることを確保するためには、地域での実装と前向き評価が重要となる。
