薬剤関連顎骨壊死の治療最適化：単施設後ろ向きコホートから見えた知見

注目ポイント

• 薬剤関連顎骨壊死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ）は、抗吸収療法を受ける患者において重要な臨床課題であり、治療方針は基礎疾患の病因によって異なる。

• 本単施設後ろ向きコホートでは、保存的治療と比較して外科的治療の成績が良好であった。

• 骨粗鬆症関連MRONJでは臨床的寛解率が高く、より頻繁に外科的介入が行われていたことと関連していた。

• 辺縁下顎骨切除術および部分上顎骨切除術は、完全治癒を得るうえで特に有効な外科手技であった。

研究背景

薬剤関連顎骨壊死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ）は、主としてビスホスホネートおよびデノスマブなどの抗吸収薬の使用に関連する重篤な有害事象であり、これらは悪性腫瘍関連骨疾患および骨粗鬆症に対して広く処方されている。本疾患は、顎顔面領域における露出した壊死骨が8週を超えて持続することで特徴づけられ、しばしば疼痛、感染、および生活の質の低下を伴う。認知は広がっているものの、最適な管理戦略はいまだ議論の余地があり、全身性抗菌薬と局所ケアを中心とした保存的治療から、積極的な外科的切除まで多様なアプローチが存在する。患者集団や病因の違いは管理をさらに複雑にし、詳細でエビデンスに基づく治療パラダイムの必要性を示している。

研究デザイン

本後ろ向きコホート研究は、単一の三次紹介センターにおいて2009年から2025年の間にMRONJで治療を受けた全患者を解析した。合計222例が組み入れられ、抗吸収療法の適応に基づき、腫瘍関連MRONJ（62.6％）と骨粗鬆症関連MRONJ（37.4％）の2群に分けられた。治療法には、主として全身性抗菌薬、含嗽、疼痛管理からなる保存的治療と、辺縁下顎骨切除術および部分上顎骨切除術などの外科的介入が含まれた。臨床評価項目は、病変の改善（臨床的ダウンステージング）と、感染や露出骨を伴わない完全な粘膜被覆によって定義される完全寛解に焦点を当てた。比較解析では、両群間の治療分布および転帰を評価した。

主な結果

対象集団は222例で、その大半は腫瘍関連MRONJであった。腫瘍患者では保存的治療がより多く行われ（21.6％）、骨粗鬆症群の6％より高率であった（P = .002）。一方で、外科的治療は骨粗鬆症群で有意に高率（94.0％）であり、腫瘍患者の78.4％を上回った（P = .002）。全体として高い改善率が得られ、84.6％で臨床的改善が認められ、69.4％で完全な臨床的寛解に到達した。

寛解率は骨粗鬆症関連MRONJで80.7％と有意に高く、腫瘍関連症例の62.6％を上回った（P = .005）。これは、基礎疾患の違いにより、病態や治療反応が異なる可能性を示唆する。

外科的介入はより良好な臨床転帰と強く関連していた。改善例の87.8％、完全寛解例の94.2％が外科治療群であった（P < .001）。外科手技の中では、辺縁下顎骨切除術および部分上顎骨切除術が完全治癒と最も関連しており、寛解例の50.0％を占めたのに対し、非治癒例では22.1％であった（P < .001）。これは、適切な症例に対する個別化された外科的切除の重要性を示している。

専門家コメント

本研究は、特に骨粗鬆症患者において、MRONJ治療の中核として外科的治療を検討すべきことを示す、貴重な実臨床エビデンスを提供している。腫瘍患者と非腫瘍患者で寛解率に差がみられたことは、病態生理学的機序の違い、または初診時の病変進展度の差を反映している可能性がある。限界としては、後ろ向き研究デザイン、治療法選択における選択バイアスの可能性、外科的介入の時期や手技が標準化されていない点が挙げられる。最適な時期、切除範囲、補助療法を明らかにするためには、前向き無作為化研究が不可欠である。

これらの結果は、MRONJに対して早期の外科的コンサルトを重視する近年のガイドラインと一致しており、進行例における保存的治療の役割が限定的であることを示している。臨床医は、保存的治療と外科的治療のどちらを選択するかにあたり、患者の併存疾患、機能状態、および病変負荷を総合的に考慮すべきである。

結論

単施設での経験から、特に辺縁下顎骨切除術および部分上顎骨切除術を含む外科的治療は、MRONJ患者の臨床転帰を有意に改善することが示された。骨粗鬆症関連MRONJは、腫瘍関連症例よりも外科的介入に良好に反応し、その背景には病態特性や治療変数が関与している可能性がある。本研究は、適切に選択された患者に対して治療アルゴリズムの早期段階で外科的選択肢を組み込むことを提唱するとともに、手術の時期と範囲に関するエビデンスに基づく指針を確立するための前向き研究の必要性を示している。

研究と実臨床における課題

• 外科的プロトコルの標準化と介入時期の評価を目的とした前向き多施設試験の必要性。

• MRONJ亜型間の病態生理学的差異をさらに検討し、管理を個別化する必要性。

• 治療反応と予後を予測するバイオマーカーの開発。

資金提供およびClinicalTrials.gov

本研究では、特定の資金提供元は開示されていない。臨床試験登録の報告もなかった。

参考文献

1. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw—2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(10):920-943.

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