急性ST段抬高型心肌梗死伴多支血管病变患者即刻与分期完全血运重建：来自OPTION-STEMI试验的见解

亮点

– 即刻完全血运重建在初次STEMI住院期间未被证明优于分期血运重建。
– 在1年内，主要复合终点（死亡、非致命性心肌梗死、计划外血运重建）相似，但即刻组数值略高。
– 安全性指标，包括中风、出血和对比剂诱发的肾病，相当，但即刻血运重建组心源性休克更频繁。
– 结果可能影响STEMI伴多支血管病变患者非罪犯病变PCI时机的指南建议。

研究背景和疾病负担

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是全球心血管发病率和死亡率的主要原因。高达50%的STEMI患者有多支冠状动脉疾病（CAD），涉及罪犯病变以外的显著狭窄。这些额外的病变增加了不良心脏事件的风险，但对在原发经皮冠状动脉介入治疗（PCI）期间管理非罪犯病变的最佳方法仍存在争议。

目前的指南支持在选定患者中进行完全血运重建，但时机——即是否在初次PCI时立即进行或在初次住院期间分期进行——尚不确定。即刻血运重建可能一次性减少缺血负担，但也存在潜在的操作风险，如更长的导管操作时间和对比剂负荷。分期手术可能限制风险，但延迟完全血运重建，并可能增加计划外事件。

OPTION-STEMI试验旨在通过比较即刻与分期完全血运重建策略来解决这一关键临床问题，采用稳健的随机设计。

研究设计

OPTION-STEMI是一项在韩国14家医院进行的多中心、开放标签、随机、非劣效性试验，涉及994名年龄≥19岁、出现STEMI并伴有多支血管病变的患者。所有参与者都接受了罪犯病变的PCI。然后，他们通过基于网络的随机化分组以1:1的比例分配到即刻完全血运重建组（在同一次手术中治疗≥70%狭窄的非罪犯病变）或分期完全血运重建组（在初次住院期间的不同日子进行非罪犯病变PCI）。

50-69%狭窄的中间病变通过血流储备分数评估以指导治疗决策。研究者和参与者了解分组情况，但终点评估者是盲态的。

主要终点是1年内的全因死亡、非致命性心肌梗死（MI）和任何计划外血运重建的复合终点。非劣效性边际定义为危险比（HR）1.42。次要终点包括住院期间的中风、大出血、对比剂诱发的肾病和心源性休克。

主要发现

从2019年12月至2024年1月，共招募了994名患者，并随机分配到即刻组（n=498）或分期组（n=496）。基线特征均衡。中位随访时间为至少1年。

主要复合终点在即刻组中发生率为13%（65/498），分期组为11%（53/496）（HR 1.24；95% CI 0.86–1.79；非劣效性检验p=0.24）。由于97.5%单侧置信区间的上限超过了预设的非劣效性边际1.42，因此即刻血运重建在统计上不劣于分期血运重建。

个别成分没有统计学差异：两组之间的全因死亡率和非致命性MI率数值相似。计划外血运重建在即刻组有轻微增加的趋势，但无统计学意义。

中风、大出血和对比剂诱发的肾病的不良事件率在两组之间相当。然而，即刻组在初次住院期间的心源性休克发生率更高（4% vs 2%）。

长期随访正在进行中，以进一步阐明临床意义。

专家评论

OPTION-STEMI是迄今为止最大的比较STEMI伴多支血管病变患者即刻与分期完全血运重建的随机试验之一，这是一个重要的临床难题。结果表明，虽然即刻血运重建是可行且总体安全的，但在1年内关于主要心血管事件的非劣效性标准未达到。

即刻策略稍高的心源性休克率需要谨慎选择患者，特别是在血流动力学不稳定的情况下。试验的开放标签设计是一个局限性，但终点评估是盲态的，增强了有效性。对于中间病变使用血流储备分数指导是当代实践的一个实际纳入。

这些结果与之前倡导分期完全血运重建的研究一致，但与一些报告即刻多支血管PCI益处的研究相矛盾。差异可能源于患者人群、操作技术和时机标准。

临床医生应根据患者稳定性、病变复杂性和操作考虑个性化血运重建时机。未来的指南更新可能会整合OPTION-STEMI的证据以完善建议。

结论

OPTION-STEMI试验表明，STEMI伴多支血管病变患者在初次住院期间即刻完全血运重建在1年复合终点方面不劣于分期血运重建。即刻策略稍高的心源性休克风险强调了个体化临床判断的重要性，而不是常规的一次性完全PCI。正在进行的长期数据和进一步试验可能阐明优化策略，以改善这一高危人群的生存率并减少复发性缺血事件。

参考文献

Kim MC, Ahn JH, Hyun DY, et al; OPTION-STEMI Investigators. Immediate versus staged complete revascularisation during index admission in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (OPTION-STEMI): a multicentre, non-inferiority, open-label, randomised trial. Lancet. 2025 Sep 6;406(10507):1032-1043. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01529-6. PMID: 40902612.

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