同時肝腎移植の新たな展望：機械灌流技術で広がるDCDドナー活用

注目ポイント

– 米国における同時肝腎移植（Simultaneous Liver-Kidney Transplantation, SLKT）での循環死後臓器提供（donation after circulatory death, DCD）ドナーの活用は、2018年以降、著明に増加している。
– 機械灌流（machine perfusion, MP）および常温局所灌流（normothermic regional perfusion, NRP）の導入は、DCD-SLKTの利用増加と並行して進んでいる。
– DCD-SLKT後の移植片および患者生存率は、術前リスクがより高いDBDレシピエントを含む同時肝腎移植と比較しても、脳死後臓器提供（donation after brain death, DBD）によるSLKTと同等である。
– これらの結果は、適切に選択された患者においてSLKTへのDCDドナーの適用をより広く進めることを支持している。

研究背景

同時肝腎移植（SLKT）は、末期肝疾患と末期腎疾患を合併する患者に対する重要な治療選択肢である。従来、SLKTでは脳死後臓器提供（DBD）ドナー由来の臓器が主流であったが、臓器不足の深刻化に伴い、循環死後臓器提供（DCD）ドナーの臓器を活用してドナープールを拡大する動きが注目されている。

DCD移植には、虚血再灌流障害、早期移植片機能不全、血管合併症の発生率上昇など、固有のリスクがある。近年、機械灌流（MP）および常温局所灌流（NRP）といった技術は、臓器保存の改善および虚血関連障害の軽減を通じて、これらのリスクを抑制し得ることが示されている。しかし、これらの技術が普及した時代におけるDCD-SLKTの臨床転帰を全国レベルで検討したデータは依然として限られている。本研究は、米国における移植動向と転帰を現代の状況下で包括的に解析し、この知見の不足を補うものである。

研究デザイン

本後ろ向き解析では、United Network for Organ Sharing（UNOS）のStandard Transplant and Research（STAR）レジストリを用い、2000年から2025年にかけて米国全土で施行された成人初回SLKT 10,687例を評価した。特に、MPおよびNRPの導入が進んだ時期を反映する2020年から2025年に実施されたDCD-SLKTとDBD-SLKTの臨床転帰を比較した。

交絡を最小化するため、患者およびドナー特性は傾向スコアマッチング（propensity score matching, PSM）によって調整した。Kaplan-Meier解析により肝移植片および患者生存転帰を評価した。さらに、肝MP、腎MP、NRPなどの臓器保存手技の利用データを組み込み、時間的な導入傾向を検討した。

主な結果

DCDドナー利用の増加
SLKTにおけるDCDドナーの使用は2018年以降に急増し、2024年には全SLKT症例の29.3%に達した。同年、DCD-SLKT症例の大多数で高度な保存技術が用いられており、肝MPが58.1%、腎MPが82.9%、NRPが40.1%であった。これらのデータは、DCD移植片の生着可能性を高める目的でMPとNRPの適用が進んでいることを示している。

レシピエントのベースライン差
マッチング前には、DBD-SLKTを受けたレシピエントの術前重症度が高く、透析施行率は69.1%でDCD-SLKTの54.2%を上回り、術前入院率も51.0%とDCD-SLKTの17.2%より高かった。また、末期肝疾患モデル（Model for End-Stage Liver Disease, MELD）スコアの中央値も有意に高値であった（30対23）。これらの差は、DBD群により重症の患者、あるいはより緊急性の高い移植適応が含まれていたことを反映している。

移植後転帰の同等性
追跡期間の中央値はDCD-SLKTで短く（706日対364日）、これはDCDの採用が近年増加していることと整合的である。それにもかかわらず、傾向スコアマッチングの前後いずれにおいても、肝移植片生存率および患者生存率にDCD群とDBD群の間で有意差は認められなかった。これは、適切に選択され、適切に保存されたDCD臓器であれば、従来のDBDドナーと同等の転帰が得られることを示している。

機械灌流とNRPの影響
MPおよびNRP技術の利用拡大が、観察された同等の転帰に寄与した可能性が高い。これらの手法は酸素化を改善し、再灌流障害を軽減し、さらに臓器保存時間を延長し得るため、歴史的にDCD移植に伴う合併症リスクの高さに対処しうる。

専門家コメント

Kusakabeらによる本研究は、移植医療における重要な進展を示している。高度な灌流プラットフォームを活用することで、各施設は複雑なSLKT症例においてDCDドナー利用を制限してきた従来の障壁を克服しつつある。本研究は、現代的手法を用いたSLKTにDCD移植片を組み込むことの臨床的実現可能性と安全性を裏づけており、慢性的な臓器不足の中でドナープールを拡大する意義は大きい。

一方で、DBD-SLKT群でベースラインの重症度が高かったことは、より重篤な患者にDBD臓器が優先的に割り当てられた可能性を示唆し、選択バイアスを反映している可能性がある。DCDレシピエントの追跡期間が短い点からは、持続的な転帰を確認するための長期縦断研究が必要である。加えて、NRPおよびMPに必要な専門的知識と設備は、直ちに広範な一般化を妨げる要因となりうる。

今後のガイドラインでは、レシピエントの選択と機械灌流技術の利用可能性を条件として、SLKTにおけるDCDドナーの適用拡大を支持することが検討されるかもしれない。灌流プロトコルの最適化と長期転帰の解明に向けたさらなる研究は、これら有望な知見を確立するうえで極めて重要である。

結論

本米国全国規模研究は、1万例を超えるSLKT症例を対象に、機械灌流および常温局所灌流技術の導入と歩調を合わせる形でDCDドナー利用が増加している有望な傾向を示した。レシピエントのリスクプロファイルは異なるものの、DCD-SLKT後の移植片生存率および患者生存率は、確立されたDBD移植の成績と同等であった。これらの結果は、厳格なレシピエント評価と高度な臓器保存アプローチを用いることを前提に、DCD-SLKTを臨床実践へ拡大することを支持している。

今後は、長期転帰の評価、灌流技術の費用対効果分析、ならびにSLKTおよび他の多臓器移植パラダイムにおけるDCD臓器の潜在力を最大化するためのプロトコル改良が求められる。

資金提供およびClinicalTrials.gov

原著論文では、外部資金提供元または臨床試験登録番号は明記されていなかった。

参考文献

1. Kusakabe J, Fernandes E, Bhamidimarri KR, et al. Revisiting Simultaneous Liver and Kidney Transplantation from Donors After Circulatory Death in the Era of Machine Perfusion Technologies: A US Nationwide Analysis of 10,687 Cases. Ann Surg. 2026 Jul 3. PMID: 42393772.
2. Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation. Nature. 2018;557(7703):50-56.
3. Watson CJ, Jochmans I, Neuhaus P. Strategies to optimize the use of marginal donors for liver transplantation. Transpl Int. 2017;30(12):1163-1173.
4. Kumar V, Fernandez E, Saith S, et al. Machine perfusion in kidney transplantation: Clinical outcomes and future perspectives. Clin Transplant. 2024;38(2):e14724.