はじめにと背景
B型肝炎ウイルス（Hepatitis B virus, HBV）感染者にのみ発生するB型肝炎デルタウイルス（Hepatitis D virus, HDV）感染は、まれではあるものの重篤なウイルス性肝炎の一形態である。HDVが存在すると、HBV感染単独と比べて肝疾患の進行が加速し、肝硬変、肝代償不全、肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）のリスクが上昇する。従来は、治療選択肢が限られており、pegylated interferon（peg-IFN）は持続的奏効率が低く、毒性も少なくなかった。また、HDV検査が一貫して行われていなかったため、診断が見逃されることも多かった。
こうしたエビデンスの進展と、標的抗ウイルス薬であるブレブビルチド（bulevirtide, Hepcludex）の利用可能性を受けて、American Association for the Study of Liver Diseases（AASLD）は、HDV感染のスクリーニング、診断、病期分類、治療、およびフォローアップに関する実践的なコンセンサスベースの指針を示すため、Expert Practice Opinion（EXPO）を策定した。Hepatologyに掲載された本EXPO（Lim et al., 2026）は、臨床上のギャップを埋め、診療を標準化し、新たな治療選択肢を実臨床に落とし込むことを目的としている。
なぜ今、このEXPOが重要なのか
– HDVの過小診断は依然として世界的な問題であり、慢性HBV感染者の多くが一度もHDV検査を受けていないため、治療開始が遅れ、転帰が悪化している。
– 新規治療薬と進行中の臨床試験データにより、peg-IFN以外の選択肢が広がっている。
– 臨床医には、検査経路、治療適格性、モニタリング、特殊集団の管理を含む、明確で実践的な推奨が求められている。
新ガイドラインの要点
AASLD EXPOの主な要点
– 全例に対する一回限りの検査：HBsAg陽性者は、少なくとも一度は抗HDV抗体（anti-HDV）検査を受けるべきである。
– 活動性感染の確認：anti-HDV陽性者には、活動性ウイルス血症を確認するためHDV RNA検査を行う。
– 病期分類とサーベイランス：慢性HDV患者全員に線維化評価を行う。非侵襲的検査が望ましく、elastographyが推奨される。また、6か月ごとの検査・HCCサーベイランス画像検査を受けるべきである。
– 治療適格性の拡大：慢性HDVウイルス血症を有し、代償性肝疾患を伴う成人全員をHDV治療の候補とみなすべきである。ブレブビルチドは慢性的なウイルス学的抑制に対する第一推奨治療であり、インターフェロン禁忌がなく、治療期間を限定したい一部の患者では、ブレブビルチドとpeg-IFN alfa-2aの併用も選択肢となる。
– 実践的な詳細：EXPOでは、用量、モニタリング、患者選択、治療反応の評価、ならびに特殊集団（非代償性肝疾患、妊娠、HIV重複感染、肝移植候補者を含む）の管理が要約されている。
重要な臨床的含意
– ルーチンで体系的なスクリーニングにより、治療の恩恵を受けうる患者をより多く同定できる。
– ブレブビルチドは治療戦略を変える薬剤であり、臨床医は適応、期待される転帰、モニタリングの必要性に習熟する必要がある。
– EXPOは、臨床現場で迅速に実装可能な、実践的かつコンセンサスに基づく推奨を提示している。
従来の実践からの更新点と主な変更
以前の指針や一般的な診療と比べて何が違うのか
– 検査方針：以前はHDV検査がリスクベースで行われたり、一貫性がなかった。EXPOでは、HBsAg陽性者全員に対する一回限りの普遍的検査へ移行しており、過小診断を減らすことを目的とした大きな転換である。
– 治療適格性：従来は、高ALTや進行線維化など一部の患者に治療が限定されることが多かった。EXPOでは、慢性HDVウイルス血症を有し代償性肝疾患を伴う成人全員へ候補を拡大しており、より忍容性が高く有効な薬剤が利用可能になったことを反映している。
– 優先治療：以前はpeg-IFNのみが実用的な選択肢であったが、現在では多くの患者にとってブレブビルチドが治療の中核である。有限期間のレジメンを希望する選定患者には、ブレブビルチドとpeg-IFNの併用戦略も推奨される。
– モニタリング頻度：EXPOは、HDV RNA検査や画像検査を含む体系的なモニタリングを定められた間隔で実施することを支持し、リスクのある患者では6か月ごとのHCCサーベイランスを強調している。
更新の背景
– ブレブビルチドの規制承認と臨床データにより、多くの患者で抗ウイルス活性と生化学的改善が示されたこと。
– HDVの広範な過小診断と、見逃されたHDVがもたらす臨床的不利益が認識されたこと。
– 線維化評価における非侵襲的手法（例：elastography）のエビデンスが蓄積し、肝生検を行わずにより正確な病期分類が可能になったこと。
トピック別の推奨
スクリーニングと診断
– 誰を検査するか：ALT、HBV DNA、人口統計学的背景にかかわらず、HBsAg陽性者全員は少なくとも一度はanti-HDV検査を受けるべきである。新たなリスク曝露や臨床像の変化がある場合は再検査も妥当である。
– 確認検査：anti-HDV陽性者には、活動性ウイルス血症の有無を判定するためHDV RNA検査を行う。初回HDV RNAが陰性でも、臨床的に強く疑われる場合は、再検査（別測定法の使用、または1～3か月後の再検査）を考慮する。低レベルの間欠的ウイルス血症が起こりうる。
– 診断時の検査項目：ベースライン検査には、ALT/AST、ビリルビン、アルブミン、血小板数、INR、定量HBV DNA、可能であればHBsAg定量、ならびに定量HDV RNAを含めるべきである。
病期分類とリスク層別化
– 非侵襲的線維化評価：慢性HDV患者全員に線維化の病期分類を行うべきである。elastography（transient elastographyまたは同等法）が望ましい。FIB-4やAPRIなどの血清学的線維化スコアは補助的に使用できるが、HDVでは限界がある。
– 画像検査とHCCサーベイランス：肝硬変または高リスク線維化を有する患者には、超音波検査（AFPの有無は問わない）によるHCCサーベイランスを6か月ごとに行うことが推奨される。EXPOは、標準的なHCCサーベイランス基準を満たす慢性HDV患者に対して、6か月ごとの画像検査を推奨している。
治療戦略と患者選択
– 誰を治療するか：慢性HDVウイルス血症と代償性肝疾患を有する成人全員をHDV治療の候補とみなすべきである。非代償性肝疾患では治療選択を個別化する必要があり、インターフェロンは多くの場合禁忌である。ブレブビルチドは専門医の関与のもと、しばしば移植評価の文脈で検討されうる。
– 第一選択治療：ブレブビルチド（HBV/HDVの肝細胞侵入を阻害するentry inhibitor）は、ウイルス学的抑制と生化学的改善を得るため、慢性HDVに対して推奨される。
– 併用療法：peg-IFN alfa-2aの禁忌がなく、有限期間の治療レジメンを希望する患者では、ブレブビルチド＋peg-IFNの併用療法が選択肢となる。EXPOでは、併用療法が一部患者でより持続的な反応の可能性を高める一方、インターフェロン関連リスクを伴い、慎重な患者選択を要するとしている。
– pegylated interferon単独：ブレブビルチドが使用できない場合、または選定患者ではpeg-IFNも選択肢となりうるが、臨床医は持続的奏効率が限定的であり、治療毒性があることを説明すべきである。
治療中のモニタリングと反応評価
– ウイルス学的モニタリング：定量HDV RNAはベースラインで測定し、治療中も定期的に測定する（一般的には12週、24週、その後は担当医が決定する間隔）。HDV RNAの抑制（検出不能レベルまで低下）が主要なウイルス学的目標であり、治療終了後も持続抑制が望ましいが、すべての患者で達成できるとは限らない。
– 生化学的検査と安全性評価：治療中はALT、AST、ビリルビン、アルブミン、血小板、HBV DNAを定期的にモニタリングする。ブレブビルチドは一般に忍容性は良好だが、臨床的・検査学的モニタリングを要する。
– 中止基準と治療期間：明確で普遍的に受け入れられた中止基準はまだ確立していない。中止の判断は、ウイルス学的反応、忍容性、患者の希望を踏まえて個別化すべきである。EXPOは、共有意思決定と、治療中止後の再燃検出のための綿密なフォローアップを重視している。
特殊集団
– 非代償性肝硬変：peg-IFNは一般に禁忌である。ブレブビルチドは移植センターとの連携のもと、症例ごとに検討可能である。治療目標を明確にし、適切であれば移植適応を検討する。
– 妊娠および授乳：妊娠中のブレブビルチドに関するデータは限られている。EXPOは慎重な対応と専門医への相談を勧めている。インターフェロンは妊娠中禁忌である。
– HIV重複感染：重複感染患者には統合的な医療を提供すべきであり、抗レトロウイルス療法とHDV治療の相互作用を考慮する必要がある。
– 小児患者：データは依然として乏しく、小児におけるブレブビルチド使用には専門医紹介が必要であり、しばしば臨床プロトコールへの参加が求められる。
– 肝移植後：HDVは再発しうるため、抗ウイルス治療チームと移植チームによる多職種連携が必要である。
専門家コメントと洞察
委員会が強調した点
– 最大の差し迫った脅威は過小診断である：HBsAg陽性者全員への普遍的検査を推奨することで、EXPOパネルは患者をより早期に同定し、有効な治療を提供することを目指している。
– ブレブビルチドはパラダイムシフトを意味する：パネルメンバーは、疾病制御に対する期待を変える薬剤としてブレブビルチドの役割を強調した。一方で、実臨床での経験、長期転帰、非代償化、HCC、死亡率といったハードエンドポイントに関するデータはなお成熟途上であると指摘した。
– 個別化判断の必要性：治療適格性が拡大したとはいえ、併存疾患、出血リスク、妊娠計画、アクセスや費用の問題を治療方針に反映させる必要があることで専門家は一致した。
論争点と研究課題
– 最適な治療期間：ブレブビルチドをどの程度継続すれば、治療終了後の持続反応を最大化できるかについて、決定的なデータはない。
– 最良のエンドポイント：持続的HDV RNA陰性化、HBsAg消失、あるいは生化学的改善の持続性のどれを理想的目標とするかは、なお議論がある。
– アクセスと費用対効果：ブレブビルチドは欧州で承認されているが、利用可能性や負担可能性は一様ではなく、医療制度上の問題が実装を制限する可能性がある。
– 併用戦略と新規薬剤：prenylation inhibitorsやRNA標的薬剤など他の薬剤群が開発中であり、最終的には併用戦略がより優れている可能性がある。
臨床現場への実践的意義
EXPOの推奨を実臨床に導入するための簡便なステップ
– 日常診療のフォローアップ時に、HBsAg陽性患者全員に対して一度anti-HDV検査を行い、陽性例では反射的にHDV RNA検査を追加する。
– anti-HDV陽性患者では、定量HDV RNAと非侵襲的線維化病期分類（可能であればelastography）を手配する。
– 慢性HDVと代償性肝疾患を有する成人では、HDV治療の相談を紹介または開始する。現在、ブレブビルチドが中核的薬物治療選択肢である。
– モニタリング計画を確立する：治療中はHDV RNAと肝機能検査を実施し、適応がある場合は6か月ごとにHCCサーベイランスを行う。
– 複雑症例（非代償性肝硬変、妊娠、移植候補者、HIV重複感染）では多職種支援を活用する。
実践的症例
Mariaは45歳の女性で、慢性HBV（HBsAg陽性）を有し、プライマリケアでフォローされている。これまでALTは正常で、HDV検査は一度も受けていなかった。EXPOの推奨に従い、担当医がanti-HDVをオーダーすると陽性であった。定量HDV RNAでウイルス血症が確認され、elastographyではF2–F3の線維化が示唆された。肝臓専門医へ紹介後、チームは治療について説明した。Mariaにはブレブビルチド治療が提案され、HDV RNAモニタリングと6か月ごとのHCCサーベイランスが計画された。有限期間の治療を希望し、インターフェロン禁忌もなかったため、チームはブレブビルチド＋peg-IFN併用の選択肢についても、リスクと利益を含めて説明し、共有意思決定を行った。
参考文献
– Lim JK, Debes JD, Feld JJ, Idilman R, Terrault NA. AASLD EXPO: Diagnosis and management of hepatitis delta virus (HDV) infection. Hepatology (Baltimore, Md.). 2026 Nov 6. PMID: 42992835. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42992835/
– European Medicines Agency. Hepcludex (bulevirtide) — EPAR, product information and regulatory approval documents. (Hepcludex authorized in the EU in 2020). https://www.ema.europa.eu/en/medicines
– World Health Organization. Global hepatitis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. https://www.who.int/publications/i/item/9789241565455
注：AASLD EXPOは、正式な診療ガイドラインに先立って、迅速かつ実践的な指針を提供することを目的とした専門家実践見解である。エビデンスが限られる領域では、推奨はパネルのコンセンサスを反映しており、新たなデータが得られ次第更新されることを前提としている。
要約
AASLD EXPOは、HDVに対する現代的で積極的なアプローチを標準化する。すなわち、HBsAg陽性者全員への普遍的スクリーニング、確認のためのHDV RNA検査、elastographyを用いた体系的な線維化病期分類、そしてブレブビルチドを中心とした治療適格性の拡大である（併用オプションを含む）。本EXPOは、過小診断という重大なケアギャップに対処し、新規抗ウイルス治療時代においてHDV患者を同定・治療するための実践的経路を臨床医に提供する。
