ハイライト
– 2023 年に同種 HCT の活動がコロナ禍の減少から急回復し、特に 65-74 歳の患者で最大の成長が見られました (CIBMTR 2013-2023)。
– 合致した無関連ドナーが依然として最大の同種ドナー源 (45%) ですが、PTCy を基にした GVHD 予防策が広く採用されたことにより、半合致および適合しない無関連ドナーの使用が増加しています。
– 移植後のシクロホスファミド (PTCy) は半合致移植で普遍的に使用され、適合しないドナー移植や低強度前処置設定での適合ドナー移植でも急速に拡大しています。
– 自己 HCT の数は横ばいまたは減少傾向ですが、2017 年以降商業的な CAR-T 療代の使用が急激に増加しており、特にリンパ腫と多発性骨髄腫で顕著です。
背景
造血細胞移植 (HCT) と細胞療法、特にキメラ抗原受容体 T 細胞 (CAR-T) 療代は、血液悪性腫瘍や特定の非悪性疾患の治療戦略の中心となっています。全国的なレジストリデータは、現実世界の実践、進化する基準 (ドナー選択、前処置強度、GVHD 予防策)、および結果を包括的に示しています。国際骨髄移植研究センター (CIBMTR) は米国全体の年次要約をまとめています。2013-2023 年のデータセット (CAR-T は 2016 年以降のデータを含む) は、パンデミック後の回復、新しい予防策の普及、年齢とドナー種別の変化、生存傾向について重要な洞察を提供しています (Spellman et al., 2025)。
研究設計と方法 (報告の概要)
CIBMTR 報告は、2013 年から 2023 年まで (CAR-T は 2016-2023 年) 米国で実施され、レジストリに報告されたすべての最初の自己または同種 HCT と最初の CAR-T 療代を要約しています。分析はドナー種別、患者の年齢層、疾患指標、GVHD 予防策、人種/民族別に相対的な割合を提示します。死亡原因は頻度順にまとめられ、全体の生存率は Kaplan-Meier 法を使用して推定されました。新しい疾患リスク分類は急性骨髄性白血病 (AML) の症例をヨーロッパ白血病ネットワーク (ELN) 染色体リスクカテゴリー、骨髄異形成症候群 (MDS) を改訂版国際予後スコアリングシステム (IPSS-R) に合わせて現代的なリスクに基づいた評価を可能にしました。この報告は記述的かつレジストリベースであり、形式的な多変量因果推論分析はスライドセットの主要な焦点ではありません。
主要な知見
全体的な活動と患者の人口統計
2023 年に同種 HCT の数が大幅に増加し、COVID-19 パンデミック期間中に観察された減少が逆転しました。増加は特に 65-74 歳の年齢層で顕著で、適応範囲の拡大、支援ケアの改善、低強度前処置レジメンの使用により、高齢者での HCT が可能になりました。
ドナー源の傾向
成人では、合致した無関連ドナー (MUD) が依然として最大の同種ドナー源で、移植の約 45% を占めています。これに続き、半合致関連ドナー (Haplo; 21%)、合致した関連ドナー (MRD; 18%)、適合しない無関連ドナー (MMUD; 12%)、そして末梢血 (Cord; 3%) が続きます。注目すべき動向には：
- MMUD の使用が急増し、2020 年以降倍増しています。レジストリアナリストは、PTCy が適合しないドナー間で効果的な GVHD 予防策として広く受け入れられたことが、この変化の多くを説明すると考えています。
- 小児では、2023 年に半合致ドナーが合致した関連ドナーを上回り、最も多いソースとなりました。これは小児の実践とドナーの可用性の変化を反映しています。
GVHD 予防策：PTCy エラ
移植後のシクロホスファミド (PTCy) は、半合致移植設定で主要な GVHD 予防策となりました (2016 年以降 90% 以上の使用率)。その採用は半合致グラフト以外にも広がっています：
- MMUD 移植は PTCy への移行が急速に進んでおり (2023 年に約 82%)。
- MRD と MUD 移植では、前処置強度によって PTCy の使用が異なります。非骨髄破壊的/低強度前処置 (NMA/RIC) の場合は PTCy 使用率が高く (MRD で 58%、MUD で 64%)、骨髄破壊的前処置 (MAC) 設定では (それぞれ 43% と 46%)。報告では、これは新規の実践パターンと試験由来の標準ケアを反映していると述べています。
- 小児実践では、カルシニューリン阻害剤 (CNI) ± 他の薬剤が MRD (88%) と MUD (68%) HCT で最も一般的ですが、小児の半合致移植では PTCy が既に一般的です (2023 年に約 68%)。MMUD 小児移植では、アバタセプトと外因性 T 細胞除去/CD34 選択などの代替戦略が依然として多用されています (それぞれ 28% と 17%)。
自己 HCT と CAR-T 療代
自己 HCT の数は報告期間中にわずかに減少しており、近年の傾向として、標的療法と細胞療法がリンパ腫とプラズマ細胞障害の治療パラダイムを再構築していることが報告されています。一方、CAR-T 療代の使用は 2017 年の最初の商業承認以来急速に増加しており、2023 年には CAR-T の適応がリンパ腫 (約 45% の CAR-T 活動) と多発性骨髄腫 (約 16%) に集中していました。これは承認の拡大と試験外での採用を反映しています。
結果—生存率と死亡原因
2017-2022 年と 2012-2016 年の移植を比較した場合、3 年間の全体生存率が有意に向上しました。同種 HCT では 3 年間の OS が 55.8% から 62.1% に、自己 HCT では 79.6% から 82.6% に向上しました (両方の比較で P < .001)。生存率の向上にもかかわらず、移植後 100 日を超えての再発が依然として主要な死亡原因であり、同種 HCT 後の死亡の約 45-47%、自己 HCT 後の死亡の 60-79% を占めていました。小児の場合も同様の傾向が見られました。
解釈と臨床的意義
2013-2023 年の CIBMTR データは、米国の移植実践を再構築しているいくつかの収束する傾向を強調しています。
第一に、特に高齢者での同種 HCT 率の回復は、HCT の適応範囲の拡大と耐容性の向上を示しています。NMA/RIC レジメンの幅広い使用、感染予防と支援ケアの改善、患者選択の改善などが寄与していると考えられます。
第二に、PTCy はドナー選択の実用的な拡大を促進しました。半合致設定での高い効果は、MMUD と NMA/RIC 前処置の合致ドナーでの PTCy 使用の増加に翻訳され、HLA 一致の親族または無関連ドナーがない患者に対する治癒的な HCT へのアクセスが向上し、ドナー選択アルゴリズムが単純化される可能性があります。
第三に、CAR-T 療代の急速な採用は、再発/難治性リンパ腫と徐々に増加するプラズマ細胞障害の治療シーケンスを再構築しています。CAR-T が移植への橋渡し、特定の適応における HCT の代替、または移植後の再発救済として使用されるかどうかは、重要な研究と政策の問題となります。
最後に、全体的な生存率の向上にもかかわらず、再発が移植後の主要な死亡原因であることを示しています。移植の安全性と GVHD 制御の向上は、より良い疾患制御戦略 (最適な前処置、移植前後の疾患駆除戦略、維持療法、ドナー T 細胞注入、再発予防試験への参加、必要に応じた移植後の細胞療法の導入) と組み合わされる必要があります。
レジストリデータの制限
レジストリ分析には重要な長所（広範性、現実世界の一般化可能性、時間的な傾向の捉えやすさ）がありますが、固有の制限もあります：
- 施設間での報告の異質性と潜在的な未報告；報告の完全性は施設や地域によって異なる可能性があります。
- 適応による潜在的な混雑：ドナー選択や予防策の変化は、患者のリスクプロファイル、施設の専門性、アクセスの変化を反映している可能性があり、因果関係の治療効果とは限りません。
- 再発リスクと生存に影響を与える詳細な疾患特異的な生物学的特性、最小残存病変ステータス、一貫した移植後の維持実践などの一部の変数の粒度が限定的です。
- 最近のコホートと CAR-T 受領者の長期的な結果に関する結論を下すのに十分なフォローアップ期間が短い。
研究と実践のギャップ—今後の優先事項
- PTCy と他の GVHD 予防策の相対的な利点を定義するための前向き比較研究（無作為化またはよく設計された観察比較効果試験）が必要です。
- 特定の適応（例えば、再発性リンパ腫、高リスク骨髄腫）における CAR-T と HCT の最適なシーケンス、および移植後の CAR-T の役割を決定する統合研究が必要です。
- 移植後の維持、標的療法、細胞戦略を含む再発予防試験が必要です。再発が遅発期死亡の主な原因であるためです。
- 人種、民族、社会経済的地位、地理による HCT/CAR-T へのアクセスの持続的な不平等を特定し、それらのギャップを埋めるための介入を設計する公平性分析が必要です。
専門家コメント
実践的な移植医は、CIBMTR 報告の二重のメッセージ—安全性とアクセスの向上（生存率の向上と広範なドナー選択肢）、再発の未解決の課題—を認識するでしょう。半合致設定を超えた PTCy の現実世界での急速な採用は、実践的成功と継続的な比較評価の必要性を反映しています。同様に、CAR-T の拡大は、特定の適応における自己 HCT への依存を減らす機会を生み出しますが、プラットフォーム間の比較を複雑にします。多学科的なケアパス、早期の臨床試験登録、継続的なレジストリ監視が不可欠です。
結論
2013-2023 年の CIBMTR 要約は、パンデミック後の回復と成長（特に高齢者）、PTCy の広範な普及とそれに伴う適合しないドナー使用の増加、自己 HCT の小幅な減少、CAR-T 療代の急速な成長という、実践を変える重要な傾向を文書化しています。これらの変化は短期から中期の生存率の向上と相関していますが、再発が依然として遅発期死亡の主な要因であることを示しています。今後の取り組みは、再発予防戦略、ドナー種別ごとの GVHD 予防策の厳密な比較研究、治癒的および細胞療法への公平なアクセスに焦点を当てるべきです。
資金提供と clinicaltrials.gov
CIBMTR は国立衛生研究所、National Marrow Donor Program/Be The Match などからの支援を受け運営されており、言及された報告は CIBMTR 研究者 (Spellman et al., 2025) によって作成および公開されました。特定の試験識別子（例えば、PTCy の使用に影響を与えた最近の BMT CTN 試験）は、試験設計と結果の詳細を確認するために ClinicalTrials.gov で検索できます。
参考文献
1. Spellman SR, Xu K, Oloyede T, et al. Current Activity Trends and Outcomes in Hematopoietic Cell Transplantation and Cellular Therapy – A Report from the CIBMTR. Transplant Cell Ther. 2025 Aug;31(8):505-532. doi:10.1016/j.jtct.2025.05.014.
2. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129(4):424-447. (European LeukemiaNet recommendations.)
3. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al. Revised International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes (IPSS-R). Blood. 2012;120(12):2454-2465.
筆者注
この記事は CIBMTR 2013-2023 年活動報告を要約し、その主要な知見を実践的な医師と政策専門家向けの臨床および研究の文脈に置き換えています。詳細な表、サブグループ分析、方法については、全文の CIBMTR 論文と補足資料をご参照ください。