緑内障の進行をイベントベースで捉える：OCT・OCT血管撮影・視野指標の統合

注目ポイント

• 光干渉断層血管撮影（Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA）による血管密度は、視野（visual field, VF）障害より約2.3年早く、また光干渉断層計（Optical Coherence Tomography, OCT）による乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillary retinal nerve fiber layer, CPRNFL）菲薄化より0.2年早く、緑内障の進行を検出する。
• OCTAは、イベントベースの進行検出においてOCTより特異度がやや低く、代替手段というより補完的手法として位置づけられる。
• 微小血管脱落（microvasculature dropout, MvD）および脈絡膜微小血管脱落（choroidal microvascular dropout, CMvD）などのベースライン時の微小血管異常は、より速い進行と関連しており、緑内障の病態形成における血管因子の関与を示唆する。
• 縦断的OCTA画像に適用した機械学習・深層学習を含む高度解析手法は、進行予測精度の向上に有望である。

背景

緑内障は、世界的に可逆性のない失明の主要原因の一つであり、進行性の視神経障害とそれに対応する視野障害を特徴とする。病勢進行の早期検出は、視機能を維持し治療強度を最適化するうえで極めて重要である。従来の臨床モニタリングでは、光干渉断層計（Optical Coherence Tomography, OCT）による網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer, RNFL）菲薄化の構造評価と、標準自動視野計検査による機能評価を組み合わせる。しかし、これらの方法では、しばしば有意な障害が生じた後にしか進行を捉えられない。光干渉断層血管撮影（Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA）は、網膜および視神経乳頭の微小血管を定量化する非侵襲的画像検査であり、構造的損失や機能低下に先行する微小血管変化を可視化することで、緑内障性障害をより早期に検出できる可能性を持つ新規手法として注目されている。

主要内容

イベントベース進行検出：検出時期の比較と一致性

Hashemi ら（2026）による画期的な後ろ向き研究では、OCT、OCTA、VF検査を並行して平均5.1年間追跡した116例180眼を評価した。OCTおよびOCTAでは、2回連続受診で検査再検査変動を超える変化をイベントベースの進行と定義し、VF進行はguided progression analysisを用いて判定した。進行を示した眼（59.4%）のうち、OCTAの血管密度変化が最も早期に進行を検出した割合は37.4%で、OCTによるCPRNFL厚の変化が29.9%、VFが24.3%であった。OCTAがVF進行に先行した時間は2.3年（95% CI 1.3–3.2）であり、OCTはVFに1.5年（95% CI 0.6–2.4）先行した。特異度はOCT（75.6%）がOCTA（68.9%）より高かった。これらの結果は、OCTA血管密度が緑内障進行の有用な早期バイオマーカーであることを示す一方、特異度には軽度の低下を伴うことを示している。

微小血管脱落とその予後的意義

Shin ら（2026）は、OCTAで検出されるベースライン時の微小血管脱落（microvasculature dropout, MvD）が、視野障害前緑内障（preperimetric glaucoma, PPG）眼における毛細血管密度低下の加速およびその後のVF悪化を予測することを示した。この血管異常は、構造的所見から機能的障害への移行リスク上昇と関連する。同様に、脈絡膜微小血管脱落（choroidal microvascular dropout, CMvD）の進行は、VF低下のより急速な進展と関連し、原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma, POAG）と偽落屑緑内障（pseudoexfoliation glaucoma, PXG）との間で差異が認められた。このような血管所見は、リスク層別化およびモニタリング頻度の調整に役立つ予後マーカーとなり得る。

モダリティ間の再現性と変動

進行の解釈において、測定変動は重要である。Wu ら（2026）は、VFおよびOCTA指標の変動は重症度に依存し、VFの平均偏差（mean deviation, MD）の許容限界は中等度から高度緑内障で2倍に拡大し、OCTAの乳頭周囲灌流密度は5%～9%の範囲で変動係数が変化すると報告した。対照的に、OCTによる乳頭周囲RNFLや黄斑部神経節細胞—内網状層（macular ganglion cell-inner plexiform layer, mGCIPL）厚の構造指標は、緑内障の重症度にかかわらず安定した変動（約2%）を維持した。この知見は、モダリティ別かつ病期別に調整した進行検出閾値の必要性を示している。

進行例における構造的・血管的相関

高度緑内障では、一般的な構造指標がフロア効果に近づき、モニタリング有用性が制限されることがある。Yu ら（2025）は、黄斑傍中心窩の浅層毛細血管叢血管密度（superficial capillary plexus vessel density, SCP-VD）が、中心10-2 VF障害および神経節細胞複合体厚と強く相関することを示し、OCTAの血管パラメータが構造指標を補完し、特にVF検査の信頼性が低い場合には代替マーカーとなり得ることを示唆した。

近視と緑内障亜型の影響

高度近視を伴う緑内障眼では、進行パターンが異なる。Mori ら（2025）は、高度近視において視神経乳頭血管密度（optic disc vessel density, ODVD）の低下がVF進行と強く関連し、RNFL菲薄化はそれほど予測性が高くないことを報告した。一方、Yen ら（2026）は、40歳未満の正常眼圧緑内障（normal-tension glaucoma, NTG）患者で、高度近視と黄斑部血管密度低下を伴う症例では、進行がより速いことを示した。これらの結果は、血管指標が近視例およびNTG集団で特に有用であることを強調している。

高度解析手法

進行検出の改善を目的として、人工知能をOCTAの縦断データに応用する試みが進んでいる。Wen ら（2024）は、縦断的なen-face黄斑OCTA画像を用いた深層学習モデルを開発し、AUC 0.81を達成し、血管密度単独に基づくロジスティック回帰を上回った。さらに、深部血管叢密度や脈絡膜毛細血管板脱落（choriocapillaris dropout）などの構造・血管パラメータを組み込んだ機械学習分類器が、高い感度と特異度で進行速度の予測に用いられている（Chen ら，2025）。

血管調節異常を標的とした治療介入

全身投与のdronabinolなど、眼血流改善を目的とする補助療法では、原発開放隅角緑内障（POAG）患者において、眼圧（intraocular pressure, IOP）に影響を与えることなく、視神経乳頭血流およびOCTA上の表在血管密度の増加が示された（Muller ら，2026）。これらの介入は、血管バイオマーカーがモニタリングと治療戦略の両面で持つトランスレーショナルな意義を示している。

専門家コメント

OCTとVFは依然として緑内障モニタリングの診断基盤であるが、近年のエビデンスは、OCTAの血管指標を臨床に組み込むことで、より早期の進行検出が可能になることを支持している。早期検出とやや低い特異度とのトレードオフを踏まえ、過剰治療を避けるためには慎重な臨床判断が必要である。構造的OCTがフロア効果に近づく場合や、VF検査の信頼性が低い場合には、血管パラメータの価値が特に高い。

さらに、微小血管脱落との関連や、NTGと高眼圧緑内障における網膜血管反応性の差異が示すように、血管機能障害は緑内障の発症および進行に関与している可能性が高い。これらの知見は、血管標的治療の妥当性を裏付ける。

もっとも、測定変動、OCTAにおける標準化された進行判定基準の必要性、多様な臨床環境における日常的OCTAの費用対効果など、課題も残されている。今後の研究では、前向き多施設検証、正常値データベースの精緻化、ならびに個別化モニタリングのための人工知能との統合に焦点を当てるべきである。

結論

縦断コホートおよび高度な解析モデルから得られた新たなエビデンスは、OCTAの血管密度指標が、OCTによる構造評価や視野検査と比較して、緑内障進行をより早期に検出し得ることを裏付けている。これらの血管バイオマーカーは、緑内障モニタリングの選択肢を拡充し、個別化されたリスク層別化や、眼灌流を標的とした新規治療戦略の指針となる可能性がある。OCTAを臨床へ慎重に統合するには、感度、特異度、および経済的要因のバランスを取る必要がある。今後の研究により、緑内障患者の視機能転帰を改善するための多モダリティ画像活用の最適戦略が明らかになるだろう。

参考文献

• Hashemi M, Nishida T, Moghimi S, et al. Event-Based Progression Detection Among OCT, OCT Angiography, and Visual Field in Glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2026; e263545. PMID:42690635
• Shin JW, Sung KR, Park SB, et al. Progression in Preperimetric Glaucoma Eyes With and Without Microvasculature Dropout. Am J Ophthalmol. 2026;289:224-230. PMID:42214583
• Wu Z, Wen J, Rao HL, et al. Reproducibility of VF, OCT, and OCTA in Glaucoma: A Prospective Multi-Visit Study. Transl Vis Sci Technol. 2026;15(7):30. PMID:42524829
• Yu H, Su H, Zhao J, et al. Optic Disc Microvasculature Reduction and Visual Field Progression in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2026;287:163-177. PMID:41912062
• Mori S, Ikuno Y, Yoshikawa M, et al. Longitudinal Measurement of Optic Disc Vessel Density to Detect Glaucoma Progression in High Myopia. Ophthalmology. 2025;132(12):1357-1371. PMID:40769299
• Wen JC, Zhao B, Schuman JS, et al. Detection of glaucoma progression on longitudinal series of en-face macular optical coherence tomography angiography images with a deep learning model. Br J Ophthalmol. 2024;108(12):1688-1693. PMID:39117359
• Chen Y, Li J, Shao Y, et al. Predictive modeling of glaucomatous optic neuropathy progression rate using OCT and OCTA parameters. Vestn Oftalmol. 2025;141(2):22-29. PMID:40353537
• Muller PL, Dettmann J, Siedlecki J, et al. Single oral administration of dronabinol increases ocular blood flow in patients with glaucoma: A randomized controlled trial. Acta Ophthalmol. 2026;104(2):225-232. PMID:40772417