序論と疾患負担
がん関連血栓症（静脈血栓塞栓症（VTE）と動脈血栓塞栓症（ATE）を含む）は、がん患者にとって重要な死亡原因となっています。心血管系の有害事象ががん生存者の課題として認識される一方で、これらの事象の一貫性と正確な報告には大きなギャップがあります。血管毒性（深部静脈血栓症（DVT）、肺塞栓症（PE）、急性冠症候群、虚血性脳卒中など）は、治療の継続性、生活の質、医療資源の利用、生存率に大きく影響します。人口登録データからは、非がん関連死因（血栓塞栓症や感染症によるもの）ががん関連死因を上回る傾向が明らかになっています。特に若年患者では顕著です。効果的な一次予防策は存在しますが、その実施には、堅固な臨床的根拠から得られる血栓リスクの正確な計測が不可欠です。
研究デザインと報告の課題
がん臨床試験は主に治療効果に焦点を当てており、有害事象の報告、特に血栓塞栓症（TEE）の報告は二次的な地位に置かれ、基準が標準化されていません。様々な悪性腫瘍に関する無作為化比較試験（RCT）の分析では、VTEとATEの報告が著しく不足または誤報告されていることが示されています。この乖離は、報告基準の多様性、Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）を使用した分類の不適切さ、抗がん剤治療に対するイベントの帰属の主観性などの要因から生じています。
さらに、多くの試験では、VTE/ATEの複合アウトカムを明確に報告せず、偶発的なPE、遠位下肢DVT、カテーテル関連血栓症などの臨床的に重要な無症状イベントを含まないことがあります。早期終了、十分な追跡期間の欠如、イベント検出時の治療中断に関する倫理的懸念により、正確なイベントの把握が複雑になります。また、試験データへの特許制限により、外部での検証や包括的なメタ解析が制限されます。
主要な知見：過小報告の証拠と臨床的意義
がん治療試験における血栓塞栓症の過小評価の証拠が多数あります。例えば、進行期大腸がんの試験では、中央で報告されたVTEの発生率は1%でしたが、詳細なカルテレビューでは実際の発生率が10%以上であることが明らかになりました。抗凝固剤の予防効果を主に評価する試験と、抗がん効果を評価する試験を比較すると、前者では後者よりも著しく高いVTE発生率が報告され、これは実世界データと一致しています。
競合リスク分析（死を競合イベントとして扱う統計的手法）がしばしば欠落しているため、がん学研究ではVTEの報告発生率が人工的に低くなることがあります。また、試験設定は、累積的な血栓リスクが低い患者集団を反映することが多く、これらの治療が後に早期病期で使用される可能性がある段階では、血栓リスクが高い患者集団とは異なります。
腫瘍および治療要因は血栓リスクに異なる程度で寄与します。中心静脈カテーテル関連血栓症や無症状VTEは重要な予後因子であり、しばしば見過ごされます。カテーテル関連血栓症のリスクは高く、ガイドラインに基づく抗凝固療法が必要です。偶発的および遠位血栓症の再発率や死亡リスクは有症状イベントと同等であり、試験報告において正確に含まれることが必要です。また、がん患者における浅在静脈血栓症は、非がん患者のVTEと同程度の血栓リスクを示します。
ATEの過小評価は、選択的な試験参加者登録（最近の心血管イベントのある患者の除外）、限られたイベント判定、がん種の特異性によって引き起こされます。特に、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の使用はこのギャップを示しています。主要なRCTでは低血栓発生率が報告されていますが、実世界の研究では著しく高いVTEとATE発生率が示されており、一部ではリスクの遅延した時間的増加が見られ、追跡期間が限られているRCTでは捉えられていませんでした。
専門家のコメント
がん試験における血栓塞栓症報告の現状は、緊急に改革が必要です。ステークホルダーは、血管毒性が患者の結果や試験の妥当性に及ぼす多面的な影響を認識する必要があります。国際血栓止血学会（ISTH）は、イベントのサブタイプを区別し、競合リスク調整を組み込んだ、精緻化された標準化された報告基準を提唱しています。これに加えて、CONSORT Harmsガイドラインは、透明性のある有害事象報告のための包括的な推奨事項を統合し、偏りのない、集約的なTEEの提示を強調しています。
医療的に複雑な患者を対象とした適格性の拡大、研究者へのTEE認識のトレーニングの強化、試験の追跡期間の延長により、リスク評価の正確性が向上します。さらに、個人参加者データの公開が義務付けられることで、メタ解析や実世界との比較が可能になり、エビデンスの合成に不可欠となります。
重要なのは、試験スポンサー、規制当局、ジャーナルがこれらの基準を遵守し、信頼できる血栓毒性データが臨床的決定や患者同意のために必要であることを認識することです。これらの措置が広く採用されるまで、がん専門家は不完全なデータに基づいて予防介入やリスクベネフィット分析を行い、患者ケアに影響を及ぼす可能性があります。
結論
がん臨床試験における静脈血栓症と動脈血栓症の正確かつ統一された報告は不可欠です。これらのイベントを適切に捉え報告しないと、真の血栓リスクの推定、効果的な一次血栓予防、包括的な患者相談が困難になります。提言には、ISTH基準のTEE定義の採用、VTEとATEの複合エンドポイントの包含、試験の追跡期間の延長による遅発イベントの捕捉、透明性と二次解析のための公開データ共有が含まれます。
がん治療が進化し、特に免疫療法や標的療法が組み込まれるにつれて、血栓リスクの風景が変化し、注意深い監視と報告が必要となります。腫瘍専門医、血液専門医、循環器専門医、血栓専門医による多職種アプローチが患者の結果を最適化しますが、その根本には、臨床試験から生成されるデータの品質と完全性に依存します。この緊急の行動呼びかけは、試験設計、実施、報告の改善を促進し、がんと共に生きる患者の健康と寿命を保護することを目指しています。
参考文献
1. Kuderer NM, et al. Blood. 2019;134(3):153-160.
2. Carrier M, et al. J Thromb Haemost. 2018;16(12):2413-2420.
3. Lyman GH, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(4):383-396.
4. Khorana AA, et al. J Clin Oncol. 2020;38(3):224-230.
5. Bibbins-Domingo K, et al. JAMA. 2016;316(17):1869-1879.
6. Connors JM. Blood. 2017;130(1):90-96.
7. Blom JW, et al. J Clin Oncol. 2005;23(15):3857-3862.
8. Heit JA, et al. Chest. 2001;119(1 Suppl):122S-130S.
11. Khorana AA, et al. N Engl J Med. 2019;380(8):711-719.
12. Kuderer NM, et al. JCO. 2025;43(26):2851-2855.
22. Vedovati MC, et al. J Thromb Haemost. 2017;15(8):1548-1558.
23. Khorana AA, et al. J Natl Cancer Inst. 2019;111(10):1014-1021.
28. Lyman GH, et al. Blood Adv. 2021;5(6):1865-1878.
36. Kuderer NM, et al. Cancer. 2022;128(5):843-849.
42. Scappaticci FA, et al. JAMA. 2007;297(15):1685-1694.
43. Van Es N, et al. Thromb Res. 2020;190:23-29.
44. Moik F, et al. J Thromb Haemost. 2021;19(4):1091-1101.
45. Kuderer NM, et al. JCO. 2020;38(25):2928-2937.
46. Moik F, et al. Blood Advances. 2021;5(6):1925-1933.
47. Ioannidis JP. JAMA. 2018;319(1):21-22.
53. Doshi P, et al. BMJ. 2013;346:f105.
54. Khorana AA, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(1):29-40.
55. Lyman GH, et al. J Thromb Haemost. 2020;18(1):27-39.