ハイライト
1. NHLまたはMMを患っている患者で、CD19またはBCMA CAR T療法を受ける前に24％がクローン性造血（CH）を示していました。
2. CH変異の存在は、重篤なサイトカイン放出症候群（グレード≥2のCRS）の発症リスクが有意に高まることと関連していました。
3. CHは、免疫効果細胞関連神経毒性症候群（ICANS）、無進行生存率（PFS）、または1年後の全生存率（OS）とは関連していませんでした。
4. 治療前のCHは、CRSの重症度を予測するバイオマーカーとなり、個別化された予防策の戦略を可能にするかもしれません。
研究背景と疾患負荷
CD19またはB細胞成熟抗原（BCMA）を標的とする組換え抗原受容体T細胞（CAR T）療法は、再発性または難治性非ホジキンリンパ腫（NHL）および多発性骨髄腫（MM）の治療パラダイムを変革しました。しかし、印象的な治療効果にもかかわらず、CAR T療法はしばしばサイトカイン放出症候群（CRS）や免疫効果細胞関連神経毒性症候群（ICANS）などの炎症性毒性によって複雑化します。これらの毒性は軽度から生命を脅かすものまで各式であり、しばしば集中的な管理が必要です。また、患者はCAR T注入後、持続的な細胞減少症を経験することがあり、結果と生活の質に悪影響を及ぼします。
CAR T注入前後に炎症が認められており、これはこれらの毒性の主要な原因であると認識されています。クローン性造血（CH）は、体細胞突然変異を持つ造血幹細胞のクローナル拡大を特徴とするもので、全身性炎症の役割がますます認識されています。CH関連の変異、例えばDNMT3Aの変異は、炎症体経路を上調節し、炎症反応を強化することが示されています。しかし、既存のCHとCAR T療法に関連した毒性（CRS、ICANS、持続的な細胞減少症）との関連は明確に定義されていません。
研究デザイン
この後方視的コホート研究では、2017年から2022年にかけてCity of HopeでCD19またはBCMAを標的とするCAR T療法を受けたNHLまたはMMの62例の患者が含まれました。特に、このコホートは移植未経験者が中心であり、以前の治療への露出に関して比較的均一な集団を提供しました。
CAR T注入前に採取された末梢血単核細胞（PBMC）（94％がCAR T注入前の30日以内に採取）を用いて、QIAamp DNA Mini Kit（Qiagen）を使用してDNA抽出を行いました。CH関連変異を含む108遺伝子パネルを対象とした深部シーケンスを行い、1000倍のシークエンスカバレッジで実施しました。クローン性造血は、変異アリール頻度（VAF）が2％以上の病原性体細胞変異の存在で定義されました。
多変量ロジスティック回帰モデルは、CHの存在と主要な臨床アウトカム（最大グレードのCRSとICANS（標準的な基準に基づくグレード）、+30日と+60日の絶対好中球数（ANC）回復、1年間の無増悪生存率（PFS）と全生存率（OS））との関連を評価しました。共変量には、CAR T時の年齢、基線ANC、性別、人種、CAR-HEMATOTOXスコア、乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）レベル、ブリッジ療法の使用、以前の治療ライン数が含まれました。
主要な知見
62人の患者のうち、15人（24％）がCAR T注入前に少なくとも1つの病原性CH変異を有していました。その中でも、DNMT3A変異が最も一般的であり、検出された変異の一部（29％）はVAFが10％を超えており、これは相当なクローナル負荷を示しています。注目すべきは、変異を有する患者の13％が2つ以上の同時CH変異を有していたことです。
CHを有する患者は、CHを有さない患者と比較して、グレード≥2のCRSの発症率が有意に高かった（60％ vs. 28％、p = 0.03）。多変量解析では、この関連が確認され、オッズ比（OR）は3.9（95％信頼区間[CI] 1.2–13.2、p = 0.027）となりました。これは、CHの存在が重篤なCRSのリスクをほぼ4倍に高める可能性があることを示しています。
CHグループの基線ANCは高く、遅延したANC回復と相関していました（p = 0.02）。ただし、基線ANCを調整した後、CHの状態は+30日または+60日の遅延した好中球回復に有意な影響を与えていなかった（調整後OR 0.37、95％CI 0.09–1.5、p = 0.17）ため、持続的な細胞減少症には他の要因が寄与している可能性があります。
CHとICANSの発生または重症度、1年間のPFSやOSとの間に統計的に有意な関連は見られませんでした。
専門家のコメント
この研究は、CAR T細胞療法の文脈においてクローン性造血とサイトカイン放出症候群の重症度との新たな関連を明らかにしました。CH変異が炎症体活性を強化し、プロ炎症性サイトカイン産生を促進するという以前の証拠を考えると、生物学的には説得力があります。患者がCAR T注入時に過剰な免疫反応を引き起こす可能性が高まるかもしれません。
CHが1年以内の神経毒性や生存結果に影響を与えないことは明らかですが、CRSの重症度に対する影響は重要な臨床的意義を持ちます。CRSは、CAR T療法後の罹病率と資源利用の主要な要因であり、リスクが高い患者を特定することで、段階的なモニタリングや予防措置（IL-6受容体拮抗薬やステロイドの早期使用など）がガイドされる可能性があります。
制限点も存在します。サンプルサイズが中等度であり、後方視的設計であることが挙げられます。生存エンドポイントとの関連がないことは、サンプルサイズや基礎疾患の多様性を反映しているかもしれません。移植未経験者が中心のこのコホートは、多くのCAR T研究とは異なるため、汎用性に影響を与える可能性があります。さらに、公表されているガイドラインにはCHがCRSのリスク要因として含まれていないため、これらの知見の新規性と検証の必要性が強調されます。
将来の翻訳研究では、CH変異を有する骨髄細胞とサイトカインストームの発症を結びつけるメカニズム経路を調査し、新たな治療標的を特定する可能性があります。より大きな前向きコホートでCHをバイオマーカーとして検証し、CHの状態に基づく先制的な介入がCAR Tの安全性を向上させつつ効果を損なわないかどうかを評価する必要があります。
結論
クローン性造血は、NHLまたはMMを患っている患者でCD19またはBCMA CAR T療法を受ける際に一般的に見られ、重篤なサイトカイン放出症候群の発症リスクが高まることと独立して関連しています。CAR T注入前にCHを特定することは、CRSリスクの分類に重要なバイオマーカーとなり、監視や予防策の戦略を決定するための臨床的判断を提供します。持続的な毒性を軽減するために、継続的な検証研究とメカニズムの調査が重要です。
参考文献
Goldsmith SR, Shouse G, Wong FL, Bosworth A, Iukuridze A, Chen S, Rhee JW, Mei M, Htut M, Janakiram M, Forman SJ, Pillai R, Budde LE, Armenian SH. Clonal Hematopoiesis is Associated With Severe Cytokine Release Syndrome in Patients Treated With Chimeric Antigen Receptor T-Cell (CART) Therapy. Transplant Cell Ther. 2024 Sep;30(9):927.e1-927.e9. doi: 10.1016/j.jtct.2024.06.008. Epub 2024 Jun 11. PMID: 38871057.