ハイライト
白内障手術前の定型的な術前検査は、明確なエビデンスとガイドラインにより推奨されていないにもかかわらず、臨床現場では低価値検査の実施率が依然として高い。
UCLA Healthで実施されたこの実用的ランダム化臨床試験では、安全面・経済的負担・心理的有害性に関するメッセージを用いた、電子医療記録（Electronic Health Record, EHR）組み込み型の行動的ナッジが不要な検査の削減に及ぼす影響を評価した。
介入は術前検査全体の実施率を統計学的に有意には減少させなかったが、心理的ストレスを喚起するナッジを用いた場合、完全血球計算（complete blood count, CBC）および心電図（electrocardiogram, ECG）の実施が有意に減少した。
二次解析では、ナッジ曝露後に約16％の検査オーダーが取り消されており、行動的ナッジが臨床医の行動に影響しうること、さらに広範な効果を得るには他の体系的アプローチとの併用が望ましいことが示唆された。
背景
白内障摘出術のような低リスク手術前の術前検査は、低価値医療の代表的な例として長年残存している。2002年以降の推奨を含む、堅牢なランダム化試験および専門学会ガイドラインでは、白内障手術において定型的術前検査が手術成績や患者転帰を改善しないことが一貫して示されている。しかし、実臨床データでは、白内障手術を受ける患者の大半が、少なくとも1種類の術前検査――血液検査パネル、心電図（Electrocardiogram, EKG）、胸部X線など――を受けていることが明らかである。
この乖離は、患者安全と医療費の観点から重要な課題である。過剰検査は、不要な患者負担、経済的コストの増大、手技の遅延、そして心理的ストレスの可能性をもたらす。行動科学では、医療者の裁量を制限せずに臨床意思決定をさりげなく導く「ナッジ（nudge）」などの新しい手法が提案されている。これらのナッジを電子カルテ（EHR）システムに組み込むことは、診療の現場で臨床医の行動に影響を与える有望な方法である。
主要内容
研究の経緯と理論的背景
本試験に先立ち、複数のランダム化試験およびガイドラインにより、白内障手術における定型的術前検査の有用性がないことはすでに明確に示されていた（例：専門学会推奨、American Society of Anesthesiologists, ASA、American Academy of Ophthalmology, AAO）。それにもかかわらず、長年定着した臨床慣行と制度的慣性により、高い検査実施率が維持されていた。
2021年、SarkisianらはUCLA Healthにおいて、術前ワークフロー内でEHR組み込み型の行動経済学に基づくナッジの有効性を検証する実用的ランダム化臨床試験を開始した。本研究は2021年6月から2023年4月まで実施され、追跡データの収集は2024年4月まで継続された。
試験デザインと介入
本試験では、術前評価を行う776名の医師を4群に無作為割り付けした。3群には異なるEHR割り込み型アラート（行動的ナッジ）を提示し、1群は通常診療の対照群とした。各ナッジアラートは、定型的検査に反対する専門学会推奨を参照しつつ、心理的影響を最大化する目的で異なる患者害を強調した。
安全性ナッジ — 定型的検査に安全上の利益がないことを強調。
経済的負担ナッジ — 患者の自己負担費用を強調。
心理的ストレスナッジ — 術前検査が患者に心理的有害性を及ぼしうることを通知。
予定された白内障手術の30日前までに行われた全医師エンカウンターは、患者および医師の明示的同意なしに、自然な行動を維持する目的で静かに登録された。
主要評価項目と副次評価項目
主要評価項目は、各医師の登録前12か月と登録後12か月を比較し、署名された術前検査オーダーを有するエンカウンターの割合の変化を測定した。
副次評価項目は以下を評価した。
ナッジ曝露後のオーダー取消率。
3種類のナッジ間の比較有効性。
個別の検査カテゴリー（例：CBC、ECG、胸部X線）のオーダー変化。
さらに、当日キャンセル率および費用関連アウトカムもモニタリングされた。
結果
適格なエンカウンターを有する229名の医師のうち、967人のユニーク患者を含む1045件の術前受診が解析された。患者の平均年齢は72.1歳で、56.9％が女性であった。
ベースラインの署名済み術前検査率は高く（介入群83％、対照群84％）、介入後にはそれぞれ79％、82％へわずかに低下した。
混合効果モデル解析では、いずれかのナッジを受けたことと全体のオーダー減少との間に統計学的に有意な関連は認められなかった（調整オッズ比［adjusted odds ratio, aOR］0.68；95％信頼区間［confidence interval, CI］0.34～1.34）。
注目すべき点として、オーダーの16％はアラート曝露後に取り消された。とくに心理的ストレスナッジは、対照群と比較して、CBC（aOR 0.37；95％CI 0.18～0.75；P＝.01）およびECG（aOR 0.42；95％CI 0.21～0.83；P＝.01）のオーダー減少と統計学的に有意に関連していた。
胸部X線オーダーには、群間で有意差は認められなかった。
先行エビデンスとの統合
本研究は、長年確立されたエビデンスにもかかわらず低価値の術前検査が持続しているという先行知見を裏づけるとともに、行動的ナッジ単独の効果量は限定的であることを示唆した。ナッジの種類による差異は、メッセージのフレーミングが臨床医の行動に影響を与える上で重要であることを示しており、認知的・感情的な意思決定要因に応じて介入を調整することの重要性を強調する行動経済学の文献とも整合する。
専門的考察
本試験では主要評価項目に統計学的有意差は認められなかったが、心理的ストレスナッジで観察された繊細な効果は重要な示唆を与える。患者中心の潜在的有害性を強調する心理的フレーミングは、臨床医の共感をより効果的に引き出し、エビデンスに沿った意思決定を促進する可能性がある。
限界として、単一の学術医療機関で実施された研究であるため、一般化可能性が制限される可能性がある。また、介入はEHRの割り込みアラートに限られた最小限のものであり、既存の臨床習慣を変えるには、ワークフロー設計、政策インセンティブ、同僚規範への介入などの補完的変更がなければ不十分である可能性がある。
さらに、高いベースライン検査率は、数十年にわたり深く定着した制度的・文化的実践パターンを反映している。ナッジは、施設方針、教育、成績フィードバック、支払側主導の変革を含む多面的アプローチの一要素として用いることが最も有効である可能性がある。
機序として、ナッジは行動変容を強制するのではなく、自動的な認知過程と社会的規範を活用して、さりげなく行動に影響を与える。ナッジ間で効果が異なることは、心理的ストレスを強調するフレーミングが、単なる情報提供型や費用強調型よりも、感情的意思決定経路をより効果的に活性化することを示唆している。
結論
本実用的ランダム化臨床試験は、白内障手術前の低価値術前検査を減らすうえで、EHR組み込み型の行動的ナッジが限定的ながらも識別可能な効果を有することを示す、価値の高い実臨床エビデンスを提供した。主要評価項目は統計学的に有意ではなかったものの、副次データは、心理的ストレスに関連するメッセージが特定の検査オーダーを減らし、取り消しを促す可能性を示している。
今後は、行動的ナッジ、施設内ワークフローの再設計、金銭的インセンティブ、臨床医教育を組み合わせた戦略を検討すべきである。外的妥当性を確認するためには、より広範な多施設研究が必要である。
本研究は、EHRシステム内での行動経済学の実装を前進させ、不必要な医療検査を抑制し、価値の高い医療提供を改善する道筋を示した。
参考文献
Sarkisian CA, Villaflores CW, Vangala SS, et al. Effect of Electronic Behavioral Nudges on Low-Value Preoperative Testing: A Pragmatic Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2026 Nov 5;doi:10.1001/jamaophthalmol.2026.4950. PMID: 42986635. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42986635/
Mafi JN, Sarkisian CA, Vangala SS, et al. Protocol for pragmatic randomised trial: integrating electronic health record-based behavioural economic ‘nudges’ into the electronic health record to reduce preoperative testing for patients undergoing cataract surgery. BMJ Open. 2021 Nov 3;11(11):e049568. doi: 10.1136/bmjopen-2021-049568. PMID: 34732478. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34732478/
