亮点
- 结合结构化体力活动和营养补充的预康复显著减少了肌肉减少症患者在进行大范围肝切除术后90天内的术后发病率。
- PREHEP随机临床试验显示，总体并发症的绝对风险降低了36.7%，预康复组中没有出现主要并发症。
- 仅接受多模式预康复计划的患者的肌肉质量和力量显著改善，强调了针对肌肉减少症的干预措施的重要性。
研究背景
肌肉减少症定义为骨骼肌质量和功能的逐渐丧失，已被确认为重大腹部手术（包括肝切除术）后不良结局的关键独立预测因素。进行大范围肝切除术且患有肌肉减少症的患者由于生理储备受损和再生能力下降，术后发病率显著增加。鉴于肌肉减少症作为虚弱标志物的认识日益增强，旨在改善术前肌肉健康的预康复策略正在研究中，以优化围手术期结果。
大范围肝切除术仍然是治疗各种恶性及良性肝胆疾病的基石。然而，这些手术与显著的发病率相关，特别是在需要门静脉栓塞（PVE）以促进未来肝残余部分增生的患者中。优化这些患者的术前状态对于改善发病率和生存结果至关重要。
研究设计
PREHEP试验是一项在意大利三级肝胆转诊中心进行的单中心、开放标签、随机临床试验，从2022年4月持续至2025年1月。该试验招募了经影像学和功能确认患有肌肉减少症并计划进行大范围肝切除术和门静脉栓塞以促进未来肝残余部分增生的成年患者。
参与者按1:1比例随机分为两组：预康复干预组和标准护理对照组。预康复计划持续六周，包括三个关键组成部分：
- 根据患者能力定制的每日步行活动。
- 每周两次在医院监督下的锻炼课程，重点是抗阻训练和功能性训练。
- 支链氨基酸和免疫营养补充剂，以支持肌肉合成和免疫功能。
对照组接受常规围手术期护理，没有任何结构化的术前干预。
主要终点是在术后90天内评估的术后发病率，使用Clavien-Dindo分类。次要终点包括肌肉质量和力量的测量，以评估预康复的生理影响。
主要发现
共有70名确诊患有肌肉减少症的患者入组，其中60名患者（中位年龄69岁，53.3%为男性）被纳入最终疗效分析。大多数患者接受了右半肝切除术（88.3%），并且在手术前进行了门静脉栓塞（86.7%），反映了高风险肝切除术候选者的代表性样本。
结果显示，与对照组相比，预康复组的术后发病率显著降低。具体而言，干预组中只有4名患者（13.3%）出现任何术后并发症，而对照组中有15名患者（50%）。这对应于0.15的比值比（95% CI, 0.04-0.55；P = .004），表明并发症的相对风险降低了85%，绝对风险降低了36.7%，所需治疗人数仅为3。
值得注意的是，所有主要并发症（Clavien-Dindo分级III级或更高）都集中在对照组（20%，6/30名患者；效应量d = 0.40；P = .02），强调了结合运动和营养预康复在预防严重不良事件中的有效性。
生理上，只有接受预康复计划的患者在肌肉质量和力量指标方面显示出显著改善，证实了该干预措施在减轻术前肌肉减少症方面的生物学效果。
这些发现表明，有针对性的术前优化可以转化为临床上有意义的术后发病率降低，并支持在肝手术中采用多模式预康复的范式转变。
专家评论
正如最近的指南和专家共识所强调的，肌肉减少症是一个可修改的风险因素，如果在术前得到解决，可能会减少手术并发症并改善恢复。PREHEP试验提供了强有力的随机证据，支持将运动-营养预康复协议整合到标准手术路径中，特别是对于进行大范围肝切除术的肌肉减少症患者。
术后发病率的显著降低和严重并发症的消除表明，预康复通过改善肌肉质量和功能状态增强了生理韧性，这对于肝再生和肝切除术后恢复至关重要。
研究的一个局限性是其单中心设计，可能会影响在不同医疗保健环境中的普遍性。此外，未报告长期结果（如生存率或生活质量），需要进一步研究。
然而，该试验的优势在于严格的肌肉减少症诊断结合了影像学和功能测量，定制和监督的锻炼计划，以及标准化的支链氨基酸营养补充剂，已知可以刺激肌肉蛋白合成和免疫功能。
结论
PREHEP随机临床试验明确证明，结合体力活动和营养补充的6周多模式预康复计划显著降低了进行大范围肝切除术的肌肉减少症患者的术后发病率。这一策略改善了肌肉健康和手术结果，强调了在围手术期解决肌肉减少症的临床重要性。
这些发现支持在肝胆外科实践中常规实施结构化的预康复，尤其是对于需要门静脉栓塞的高危人群。需要进一步的多中心试验和长期随访研究来确认这些益处并建立标准化的方案。
将术前运动和营养纳入患者护理路径代表了一种有形的、基于证据的方法，可以提高恢复率并减少复杂肝手术患者的手术并发症负担。
参考文献
Berardi G, Cucchetti A, Colasanti M, Angrisani M, Moschetta G, Chiappori D, Marini A, Antonelli G, Ferretti S, Meniconi RL, Guglielmo N, Mariano G, Usai S, Ettorre GM. 预康复结合运动和营养以减少肌肉减少症患者大范围肝切除术后的发病率：PREHEP随机临床试验. JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1068-1075. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3102. PMID: 40864449; PMCID: PMC12392143.
ClinicalTrials.gov 标识符: NCT05281211.