重点提示
远端胰腺切除术后，胰瘘发生率为13.4%，而接受影像学检查的患者中，腹腔积液（fluid collections）发生率超过半数。
腹腔积液多无症状；但在合并术后胰瘘（Postoperative Pancreatic Fistula, POPF）时，其症状发生率和干预需求均显著增加。
手术引流管放置并未降低腹腔积液发生率，反而与POPF发生率升高及干预增加相关。
研究背景
远端胰腺切除术（distal pancreatectomy，DP）是针对多种良性和恶性胰腺疾病的常见手术方式。尽管外科技术不断进步，术后胰瘘（POPF）和腹腔积液仍是常见且临床处理较为棘手的并发症。POPF通常通过胰液酶持续渗漏导致局部炎症、感染及恢复延迟，从而显著增加并发症负担。腹腔积液，尤其是合并POPF者，可能需要经皮引流或再次手术等进一步干预，延长住院时间并增加医疗资源消耗。
然而，POPF、腹腔积液与手术引流管使用之间的确切关系仍未完全明确。传统上，引流管被用于降低这些并发症风险，但近期证据提示，其反而可能增加POPF风险。明确DP术后POPF和腹腔积液的自然病程、发生率及临床意义，对外科实践和患者管理具有重要意义。
研究设计
这项回顾性队列研究纳入2000年6月至2023年8月期间在单中心高容量机构接受远端胰腺切除术的1,212例患者。研究人群涵盖DP的多种手术指征，包括肿瘤和慢性胰腺炎。
收集的数据包括生化漏（定义为短暂性淀粉酶升高的引流，但无临床后果）的发生率、POPF（按标准化判定标准）以及横断面影像学检查（CT或MRI）所发现的术后腹腔积液。患者按术后是否放置手术引流管进行分层分析。
主要终点为POPF和腹腔积液的发生率、其临床表现（有症状与无症状）以及所需干预（如经皮引流或外科处理）的发生率。研究计算了比值比（odds ratio, OR），以评估POPF、腹腔积液与引流管使用之间的关联。
主要结果
在1,212例患者中，300例（24.9%）发生生化漏，162例（13.4%）发生具有临床意义的POPF。共有949例患者（78.3%）获得术后横断面影像学资料，其中500例（52.7%）显示存在腹腔积液。
腹腔积液多为无症状，68%的病例未出现明显临床表现，提示其单独存在时整体自然病程多较为良性。然而，当腹腔积液发生于POPF背景下时，89%的病例出现症状，且经常需要治疗性干预，提示POPF与腹腔积液不良结局之间存在强相关性。
统计分析显示，合并POPF的患者发生腹腔积液的可能性是不合并POPF患者的9.5倍（OR 9.49）。仅存在生化漏而无POPF者，并未显著增加腹腔积液风险。
值得注意的是，手术引流管放置并未显著降低腹腔积液发生风险（有引流管组52%，无引流管组66%；P=0.06）。相反，引流管与较高的POPF发生率相关（13.9% vs. 4.7%，P<0.001），且与腹腔积液相关干预需求增加相关（33.6% vs. 12.9%，P=0.019）。这提示，在远端胰腺切除术中，引流管并非普遍具有保护作用，甚至可能促发或未能预防相关并发症。
专家点评
这些结果与越来越多质疑胰腺切除术后常规使用手术引流管的证据一致。尽管传统上会预防性放置引流管，以便及早发现并减轻漏出，但其存在可能维持局部炎症，或成为感染入侵途径，从而加重POPF风险。
本研究强调了选择性使用引流管的重要性，即应结合患者因素和手术因素作出决策。此外，腹腔积液较高的无症状比例提示，多数情况下可采取保守管理。当诊断为POPF时，临床医生应密切观察症状出现，因为其可能提示需要进一步干预。
该研究为回顾性单中心设计，固有局限包括潜在选择偏倚以及术后影像检查流程不一致。前瞻性随机试验更有助于明确引流管使用与并发症之间的因果关系。
从生物学机制上看，POPF很可能通过富含酶的渗出液及局部组织破坏促进腹腔积液形成，并引发炎症反应和液体积聚。阐明这些机制，或有助于制定更具针对性的干预措施或新的预防策略，以降低术后发病率。
结论
综上所述，远端胰腺切除术后腹腔积液较为常见，在接受术后影像学检查的患者中超过半数可见。虽然多数腹腔积液无症状，但与POPF相关者更易出现症状并需要干预，显著影响患者恢复。
令人意外的是，手术引流管放置并不能减少腹腔积液，反而与POPF及干预率升高相关，提示有必要重新评估DP中常规引流策略。基于风险分层制定个体化的术中及术后管理方案，可能有助于优化预后。
未来研究应聚焦于前瞻性验证、更精细的围手术期流程，以及探索更微创的监测方式，以提高患者安全并减少远端胰腺切除术后的并发症。
参考文献
1. Pitakteerabundit T, Fagenholz PJ, Luckhurst CM, et al. Pancreatic Fistula and Intra-abdominal Fluid Collections After Distal Pancreatectomy: Incidence, Implications, and Natural History. Ann Surg. 2025 Jan 20;284(4):813-820. doi:10.1097/SLA.0000000000005146.
2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 2017;161(3):584-591.
3. Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, et al. Surgical drain placement after pancreatic resection: a prospective randomized trial. J Am Coll Surg. 2016;222(2):159-168.
4. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216(1):1-14.
5. Lee LS, Tomimaru Y, Okamura Y, et al. Clinical factors predicting postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(3):130-138.
