亮点
- 子宫内膜息肉是导致异常子宫出血（AUB-P）的重要因素，其主要症状是排卵间期出血，尤其是在绝经前女性中。
- 经阴道超声检查（TVUS）仍然是初步筛查工具，但宫腔声学造影在确认宫内局灶性病变方面具有更高的敏感性和特异性。
- 治疗模式已转向宫腔镜息肉切除术，最好在诊所或门诊环境中进行，以减少成本并避免全身麻醉。
- 恶性转化在育龄妇女中罕见，但在绝经后患者和使用他莫昔芬的患者中显著增加。
背景
子宫内膜息肉是妇科实践中常见的临床实体，特征为子宫内膜腺体、间质和血管的局部过度生长，并被上皮层覆盖。虽然通常是良性的，但这些病变在异常子宫出血（AUB）的诊断中起着核心作用，并且在不孕症调查中经常遇到。子宫内膜息肉的患病率与年龄相关，峰值出现在第五个十年，并受肥胖、高血压和选择性雌激素受体调节剂（如他莫昔芬）等系统因素的影响。
历史上，这些息肉的管理依赖于盲视下的扩张刮宫（D&C），但由于这种方法在识别局灶性病变方面的敏感性较低，现在已不再推荐。现代临床重点已转向微创诊断成像和靶向宫腔镜干预。尽管其患病率较高，但关于无症状息肉在不孕症中的作用以及偶然发现的小息肉的最佳管理仍存在争议。本综述综合了Han和Munro（2026）指南及相关临床文献的最新证据，提供了一个全面的子宫内膜息肉管理框架。
关键内容
病理生理和流行病学风险因素
子宫内膜息肉是由子宫内膜间质的局灶性单克隆增殖引起的，随后导致腺体和血管的过度生长。与周围的功能性子宫内膜不同，息肉的间质对孕激素的反应通常降低，这可能是由于受体表达的改变。
关键风险因素包括：
- 年龄和绝经状态：患病率随年龄增长而增加；然而，息肉内的恶性转化风险在绝经后女性中显著更高（估计在1%至5%之间），而在绝经前女性中通常低于1%。
- 肥胖：高BMI与高水平的雌激素环境相关，这可以促进子宫内膜增生。
- 他莫昔芬治疗：接受乳腺癌治疗的他莫昔芬患者患子宫内膜息肉的风险特别高（高达30-60%），并且在这一群体中，息肉更可能表现出非典型性或恶性变化。
- 排卵障碍：慢性无排卵导致无对抗的雌激素，这是已知的子宫内膜局灶性生长的刺激因子。
诊断进展：从TVUS到宫腔声学造影
诊断通常遵循逐步进展。经阴道超声检查（TVUS）是标准的一线成像方式。虽然在筛查中有效，但当息肉较小时或子宫内膜较厚（分泌期）时，其敏感性有限。
宫腔声学造影（SIS）： Han和Munro（2026）强调宫腔声学造影的高诊断价值。通过将生理盐水注入子宫腔，SIS提供了一个声学窗口，可以勾勒出息肉，允许精确定位和测量。与诊断性宫腔镜相比，它更具成本效益，比单独使用TVUS在区分息肉和黏膜下平滑肌瘤（FIGO 0型、1型或2型）方面更准确。
多普勒成像： 使用彩色和能量多普勒可以识别“蒂动脉征”，这是高度提示息肉的特征。虽然多普勒可能有助于表征病变的血管化，但目前缺乏足够的特异性来明确区分良性息肉和具有恶性潜力的息肉（子宫内膜癌或不典型增生）。因此，所有有症状或高风险的病变仍需要组织病理学评估作为金标准。
息肉在不孕症和辅助生殖中的作用
生殖医学中最受争议的领域之一是息肉对生育能力的影响。息肉被认为通过机械干扰或改变子宫内膜的生化环境（例如，增加炎症细胞因子或减少HOXA10表达）干扰胚胎植入。
最近的观察数据，包括关于冷冻胚胎移植（FET）周期中子宫蠕动的研究（PMID 41400630），表明虽然肌层和子宫内膜波在胚胎定位中起作用，但局灶性息肉的存在可能会破坏这种自然收缩或创造一个不利的环境。尽管一些随机试验显示，在宫内授精（IUI）前切除息肉可提高妊娠率，但对于小于10毫米的无症状息肉在IVF/FET患者中的证据仍然不太明确。然而，Han和Munro（2026）建议，对于已知有息肉的患者，如果病变可能阻碍成功或存在AUB，通常会保留息肉切除术。
治疗范式：宫腔镜息肉切除术
管理策略因症状、大小和患者风险特征而异：
- 期待治疗： 对于小于10毫米、无症状的息肉，可以在绝经前女性中考虑。数据显示，自发消退率约为25%。然而，绝经后患者不应采用期待治疗，因为恶性转化的风险较高。
- 药物治疗： 左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD）可能降低息肉复发的风险并缓解相关出血，但不能治疗现有的息肉。通常将其视为次要或辅助选项。
- 手术治疗： 宫腔镜息肉切除术是首选治疗方法。临床趋势已从手术室转向门诊宫腔镜检查。这种方法使用微型宫腔镜和机械或双极电外科工具，可以在没有全身麻醉的情况下进行。研究表明，这减少了患者的经济负担，降低了与麻醉相关的并发症风险，同时保持了高患者满意度和手术效果。
专家评论
目前管理子宫内膜息肉的主要挑战是在育龄女性中过度诊断小的无症状病变与在高风险绝经后人群中的管理不足之间的平衡。Han和Munro（2026）更新指出，虽然TVUS是一个入门工具，但临床医生应更积极地使用门诊宫腔声学造影来精确诊断，然后再进行手术。
一个重要的讨论点是对他莫昔芬患者的管理。鉴于这一群体中亚上皮变化和息肉的高发生率，任何阴道点滴出血报告都必须用高分辨率成像和活检进行调查。此外，我们还需要解决在无症状IVF患者中息肉切除的成本效益比问题。虽然预先切除任何局灶性病变是常见做法，但我们需要更多强有力的随机对照试验来确定是否切除非常小的息肉（<5毫米）对活产率的益处足以证明手术干预的合理性。
机制上，子宫收缩与息肉的关系（如PMID 41400630所示）值得进一步探索。如果息肉诱导异常蠕动，其切除可能会恢复更有利于植入的环境，而不仅仅是机械清除腔室。
结论
子宫内膜息肉是导致异常子宫出血的普遍原因，也是生育能力的潜在障碍。随着诊断技术的发展，特别是宫腔声学造影和门诊宫腔镜的整合，患者的体验已从侵入性住院转变为高效的诊所就诊。虽然在绝经前人群中恶性转化的风险较低，但对绝经后患者和使用他莫昔芬的患者必须保持高度警惕。未来研究应集中在息肉内恶性转化的分子标志物以及小息肉对辅助生殖结果的确切影响上。目前，靶向宫腔镜息肉切除术仍然是护理的核心，结合高治疗效果和微创技术的优势。
参考文献
- Han MN, Munro MG. 子宫内膜息肉. Obstetrics and gynecology. 2026-03-12. PMID: 41818771.
- 冷冻胚胎移植周期中的子宫蠕动：临床意义. Gynecol Endocrinol. 2026. PMID: 41400630.
- Munro MG, et al. 异常子宫出血的FIGO分类系统（PALM-COEIN）：非妊娠期育龄妇女异常子宫出血的原因. Int J Gynaecol Obstet. 2011. PMID: 21570066. （历史背景）