肝硬化早期门肺高压：增加死亡率的预后标志

亮点

• 2022年ESC/ERS更新的肺动脉高压（PAH）标准识别出肝硬化患者中的早期门肺高压（PoPH），其特征是轻度升高的平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）。
• 即使在调整肝病严重程度和门脉高压后，早期PoPH仍独立预测显著增加的死亡风险。
• 与正常mPAP相比，早期PoPH患者的三年生存率明显降低，突显了轻微肺血管变化的临床相关性。
• 研究结果支持对肝硬化患者进行系统性的PoPH筛查，并及时考虑早期针对性干预以改善预后。

背景和疾病负担

门肺高压（PoPH）是肝硬化和门脉高压的一种严重且常被忽视的并发症，其特征是肺动脉高压（PAH）与门脉高压共存。肝硬化影响全球数百万人，门脉高压通常由于肝内阻力增加而发展。在众多并发症中，PoPH因其对右心室功能和总体死亡率的影响而尤为突出。

直到最近，PoPH的诊断标准都是统一的，且阈值较高，可能遗漏了疾病的早期形式。2022年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）修订了PAH的定义，将mPAP阈值降低至>20 mmHg（之前为≥25 mmHg），PVR降至>2 Wood单位，从而认识到肺血管疾病的早期阶段。这一范式转变促使需要评估肝硬化早期PoPH的预后意义，而这尚未被系统研究。

研究设计

PORTO-DETECT队列是一项从2015年至2023年进行的纵向、多中心观察性研究，涉及428名接受右心导管检查（RHC）的肝硬化和门脉高压成年患者，RHC是诊断PoPH的金标准。根据2022年修订的ESC/ERS标准，患者被分为五种血流动力学谱型：

• 正常mPAP
• 早期PoPH：mPAP 20.5-24.5 mmHg且PVR >2 Wood单位
• 经典PoPH：mPAP ≥25 mmHg且PVR >2 Wood单位
• 毛细血管后肺高压
• 未分类肺高压谱型

主要终点是全因死亡率，肝移植被视为竞争风险。使用多变量Cox比例风险回归和竞争风险模型，调整人口统计学、肝功能和门脉高压严重程度，以确定独立的死亡率预测因子。

关键发现

中位随访时间为20个月（四分位数范围8至36个月），各组之间的生存率差异显著。正常mPAP患者的三年生存率为76.7%，而早期PoPH组为49.5%，经典PoPH组为42.0%。

调整后，早期PoPH是死亡率的独立预测因子（风险比[HR] 3.5，95%置信区间[CI] 1.9–6.3，p < 0.01），与经典PoPH（HR 4.5，95% CI 2.6–7.6，p < 0.01）相当。即使考虑肝移植作为竞争事件，这些关联仍然稳健。相比之下，毛细血管后和未分类肺高压组与正常mPAP相比，死亡风险差异无统计学意义。

这表明，即使是通过修订标准检测到的轻微肺血管变化，也预示着与肝硬化严重程度或门脉高压负担无关的显著较差预后。

专家评论

这项研究提供了令人信服的证据，证明2022年ESC/ERS指南引入的较低mPAP和PVR阈值揭示了一个临床上相关的肝硬化患者亚组，他们经历了早期肺血管重塑。与早期PoPH相关的死亡率增加表明，病理生理进展在达到传统诊断阈值之前就已经开始。

临床医生应认识到，肝硬化中肺血流动力学的轻微升高并非良性。早期识别可以允许及时干预，包括PAH特异性治疗和优化管理门脉高压，从而可能改善预后。

局限性包括观察性设计无法证明因果关系，以及所有受试者均接受了侵入性RHC的潜在选择偏倚。尽管如此，大型多中心队列和严谨的方法加强了对这些发现的信心。

此外，未来的研究应集中在阐明早期PoPH的驱动机制，并建立针对这一亚组的循证治疗方案。

结论

PORTO-DETECT队列研究明确表明，根据2022年修订的ESC/ERS标准定义的早期PoPH，是肝硬化和门脉高压患者死亡率的强有力独立预测因子。这强调了在这一人群中系统筛查肺血流动力学的必要性。

在临床实践中采用这些修订的诊断阈值，可以实现更早的风险分层，并可能促使及时的治疗干预，从而改变与PoPH相关的不良预后。整合肝病学家、心脏病学家和肺科医生的多学科护理将是提高受影响患者生存率和生活质量的关键。

资助和注册

该研究由多个专注于肝病学和心脏病学的欧洲学术中心联合开展。预印本中未提供具体的资金来源和注册详情。

参考文献

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