引言与背景
原发性醛固酮增多症（PA）曾被认为是一种罕见的高血压原因，估计影响不到1%的高血压患者。然而，在过去十年中，这一观念发生了转变。我们现在认识到，PA是最常见的可治疗且可能治愈的高血压原因，出现在高达20%的难治性高血压患者中。更重要的是，最近的证据，包括来自动脉粥样硬化风险社区（ARIC）研究的里程碑式发现，表明醛固酮增多症并不是一个二元的‘存在或不存在’的疾病，而是一个连续的肾素独立醛固酮生成谱系。
这种演变的共识之所以重要，是因为过量的醛固酮对心血管系统具有毒性，独立于其对血压的影响。它促进心脏和血管中的纤维化、炎症和氧化应激。最新的研究表明，许多不符合经典诊断标准的个体仍然患有‘亚临床’醛固酮增多症，这使他们面临更高的中风和房颤（AF）风险。
新指南亮点
新兴的专家共识，得到2026年ARIC队列分析的支持，从严格的生化阈值转向基于风险评估的醛固酮-肾素途径。关键亮点包括：
- 谱系认知：临床医生应将醛固酮过多视为一个连续体。即使在‘正常’实验室范围内，较高的醛固酮-肾素比（ARR）也与较高的心血管风险相关。
- 针对心血管预防：越来越多的共识认为，醛固酮途径是预防房颤和缺血性中风的主要目标，尤其是在老年人群中。
- 筛查范围的扩大：建议向更广泛的高血压患者进行筛查，而不仅仅是那些低钾血症或难治性高血压患者。
更新的建议和主要变化
传统的指南，如2016年内分泌学会临床实践指南，重点关注识别适合手术治疗（肾上腺切除术）的患者。新的共识将重点扩展到医疗管理，特别是对于‘谱系’人群中的大多数患者。
| 特征 | 以往指南的重点（例如2016年） | 新专家共识（2024-2026年） |
|---|---|---|
| 患病率 | 罕见（<1%的高血压患者） | 常见（5-20%的高血压患者） |
| 诊断观点 | 二元（疾病 vs. 无疾病） | 谱系（连续风险） |
| 主要关注点 | 血压控制 | 直接器官损害（房颤、中风、纤维化） |
| 筛查触发因素 | 低钾血症、严重高血压 | 大多数高血压患者；ARR较高的老年人 |
| 治疗目标 | 使钾和血压正常化 | 抑制肾素独立的醛固酮 |
推动这些更新的证据来自像ARIC这样的大规模纵向研究，该研究随访了3,477名个体长达9年。研究发现，ARR翻倍与中风风险增加13%和房颤风险增加10%相关，即使在调整传统风险因素后也是如此。
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1. 诊断标准和ARR
醛固酮-肾素比（ARR）仍然是最可靠的筛查工具。然而，专家现在建议，ARR处于‘灰区’（例如，12–20 ng/dL per ng/mL/h）不应被视为‘正常’，特别是在存在左心室肥厚或不明原因的房颤时。肾素水平受抑（5 ng/dL）提示肾素独立生成。
2. 风险分层
患者应根据其‘醛固酮负担’进行分层。70岁以上的老年人尤其处于高风险。在ARIC研究中，中位年龄为75岁，较高的醛固酮活性是中风的强预测因子，无论患者是否符合‘原发性醛固酮增多症’的正式定义。
3. 治疗路径
对于不适合手术的谱系患者，盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）——如螺内酯或依普利酮——是首选治疗。共识正转向在肾素受抑时早期使用MRAs作为高血压治疗算法的一部分，而不是等待第四线治疗。
4. 特殊人群
对于有房颤病史或缺血性中风高风险的患者，临床医生应降低测量ARR的门槛。解决醛固酮-肾素失衡可能比单独的标准降压治疗更有效地控制心律。
专家评论和见解
参与ARIC研究和最新共识小组的专家强调，‘旧’的PA诊断方法错过了大多数有风险的患者。‘我们一直在寻找冰山的顶端——明显的、手术病例——而忽略了巨大的冰山底部：那些有生化证据表明醛固酮过多的人，这种过多会慢慢破坏心脏和大脑。’一位评论员指出。
一个主要的争议领域是‘确认试验’。许多专家现在认为，如果患者的ARR较高且肾素受抑，应立即使用MRA治疗，而不是进行昂贵且往往不明确的盐负荷或氟氢可的松抑制试验，特别是如果他们是老年人或有心脏病。
实际意义：一个患者案例
考虑‘罗伯特’，一位74岁的男性，有中度高血压病史，通过两种药物控制。他的血压为135/82 mmHg。根据旧指南，罗伯特不会因醛固酮增多症接受筛查，因为他的钾水平正常且血压‘控制良好’。然而，由于新的共识，他的医生决定检查ARR。他的醛固酮为9 ng/dL，肾素为0.2 ng/mL/h（ARR = 45）。
尽管他的血压‘控制良好’，但罗伯特由于肾素独立的醛固酮增多症而面临较高的房颤和中风风险。根据新的建议，他的医生在他的治疗方案中添加了低剂量的MRA。这不仅进一步稳定了他的血压，更重要的是，提供了直接保护，防止醛固酮对其心房组织的促心律失常和促纤维化作用。
参考文献
- Lassen MCH, Ostrominski JW, Claggett BL, et al. 原发性醛固酮增多症谱系和心血管结局的风险：动脉粥样硬化风险社区研究。JAMA Cardiology. 2026.
- Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. 原发性醛固酮增多症的管理：病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南。J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916.
- Brown JM, Robinson-Cohen C, Luque-Fernandez MA, et al. 亚临床原发性醛固酮增多症谱系和高血压的发生：一项队列研究。Ann Intern Med. 2017;167(9):630-641.
- Vaidya A, Mulatero P, Baudrand R, Rainey WE. 原发性醛固酮增多症谱系的扩展：对诊断、发病机制和治疗的影响。Endocrine Reviews. 2018;39(6):1057-1088.