亮点
– 澳大利亚的一项全国性临床医生主导的计划（第一阶段，2018-21年）与人口水平上单胎早产率相对减少6.8%相关，主要原因是32+0至36+6周的出生率下降。
– 全国范围内，早期足月（37+0至38+6周）单胎出生率在第一阶段期间有所上升，但在参与突破系列合作（第二阶段，2022-24年）的59家医院中明显下降（相对减少9.6%）。
– 已知临床策略（避免不必要的早期分娩、中期妊娠宫颈长度筛查和短宫颈的阴道孕酮）的多方面实施可以在高资源国家系统中实现可测量的改进；防止极早自发性早产仍然是一个重大挑战。
背景和疾病负担
早产（妊娠未满37周分娩）是新生儿死亡的主要直接原因，也是长期神经发育障碍和儿童发病率的主要贡献者。全球每年约有1500万婴儿早产，对健康、社会和经济产生显著的短期和长期影响。许多高资源卫生系统集中于减少医源性早期分娩，同时在选定的风险群体中实施基于证据的策略以预防自发性早产。
在澳大利亚，与其他高收入国家一样，减少可避免的早产和早期足月分娩是一个优先事项，因为未足月分娩与更高的新生儿呼吸和喂养问题、更长的住院时间和后期发育问题相关。证据支持有针对性的干预措施，如普遍或基于风险的中期妊娠宫颈长度筛查和短宫颈妇女的阴道孕酮使用，但大规模实施存在差异。
研究设计和计划描述
报告的工作评估了一个分两个连续阶段进行的全国性早产预防计划。
第一阶段（2018-21年）：全国临床医生主导的教育，回顾性人群分析
第一阶段是一项针对全国人口的实施计划，重点是临床医生教育和意识提升。关键临床组件包括减少不必要的早期分娩（选择性或指征性）、中期妊娠宫颈长度测量和必要时开具阴道孕酮。结果通过生态学回顾性分析使用澳大利亚卫生和福利研究所（AIHW）的官方全国出生数据进行评估。分析包括2017年基线至2021年期间澳大利亚所有≥20+0周的活产单胎。
第二阶段（2022-24年）：突破系列合作，医院层面的前后分析
第二阶段增加了涉及澳大利亚所有州和领地59家妇产医院的质量改进（QI）突破系列合作（由医疗保健改进研究所开发的一种结构化快速周期改进方法）。参与站点向Women’s Healthcare Australasia提供了记录级数据。第二阶段分析比较了21个月的合作前基线期和三个连续的7个月合作时间期（总计21个月），以评估早产和早期足月单胎活产率的变化。
终点和统计方法
两个阶段的主要结局指标均为≥20+0周的活产单胎中20+0至36+6周的早产率和37+0至38+6周的早期足月出生率。第一阶段使用全国汇总数据的泊松回归；第二阶段使用医院记录级数据的泊松回归。第一阶段考察了2017年至2021年的时间趋势；第二阶段比较了合作前和合作期间。
主要发现
该研究报告了系统层面和医院层面的互补发现。
第一阶段——全国人口（2018-21年）
– 包含的出生：1,479,125例≥20+0周的活产单胎。
– 早产率从2017年的6.40%降至2021年的5.97%，绝对减少0.43个百分点，相对减少6.83%（发生率比[IRR] 0.93，95% CI 0.91-0.95；p < 0.0001）。
– 早产率的下降集中在晚早产窗口期（32+0至36+6周）；最早孕周段未报告下降。
– 全国范围内，早期足月（37+0至38+6周）单胎出生率从2017年的30.58%增至2021年的32.17%（绝对增加1.59个百分点；相对增加5.22%；IRR 1.05，95% CI 1.04-1.06；p < 0.0001）。作者部分归因于分娩时间的变化，因为医源性时间实践的演变。
第二阶段——突破合作医院（2022年10月1日至2024年6月30日）
– 包含的出生：458,542例参与医院的活产单胎。
– 参与医院的早期足月单胎出生率从合作前的30.63%降至第三（最终）合作期的27.69%——相对减少9.60%（IRR 0.90，95% CI 0.89-0.92；p < 0.0001）。
– 在合作期间，参与医院的早产率没有进一步下降。
安全性和意外效应
报告指出，在第二阶段，早产率的下降没有导致更早孕周的早产率增加，且在汇总分析中未报告出现危害转移（例如，死胎增加）。然而，本研究中提供的总结数据未详细报告详细的新生儿结局数据（例如，NICU入院、呼吸并发症）、与干预相关的母体并发症或按指征（自发性与医源性早产）的分层结果。
专家评论和解读
这一全国性计划为临床医生、卫生系统领导者和政策制定者提供了几个重要的见解。
首先，第一阶段观察到的全国早产率的小幅但统计上显著的下降表明，在高资源环境中，协调的临床医生教育和已建立预防实践的传播可以改变人口规模的结局。晚期早产（32+0-36+6周）的受益集中，符合这样一种观点，即实施策略更容易预防医源性和某些可医学调整治疗的晚期早产，而预防极早自发性早产需要更多的生物靶向干预。
其次，第一阶段全国早期足月出生率的增加提醒我们，当减少早产的努力改变了分娩时间但没有明确的协议来避免选择性早期足月分娩时，可能会出现权衡。随后的突破性合作（第二阶段）表明，质量改进方法——多学科团队、本地审计、反馈和共享学习——可以成功地降低参与医院的早期足月出生率，可能通过围绕分娩时间的决策制定、加强避免非指征早期分娩的政策以及适当情况下标准化宫颈长度评估和孕酮使用。
第三，未能减少极早早产突显了持续存在的差距。导致自发性极早早产的生物学途径（例如，感染/炎症、胎盘病理、宫颈重塑）目前的工具尚无法完全预防。这一发现强调了需要继续研究预测生物标志物、新型疗法以及将现有预防策略更有效地转化为高危个体。
局限性和推广性
重要局限性应谨慎解释。第一阶段采用生态学、人口层面的设计；不能证明因果关系，长期趋势或其他同期实践变化可能起作用。第二阶段采用参与医院的前后分析；这些设计容易受到选择偏倚（选择加入合作的医院可能更积极参与）和时间混淆因素的影响。需要详细的母体和新生儿次要结局、过程指标（例如，宫颈长度筛查率、孕酮处方率）和亚组分析（例如，自发性与医学指征性早产）来阐明机制和安全性。尽管如此，观察到的变化的幅度和一致性，加上生物学上合理的干预目标，支持该计划元素在高资源卫生系统中的可能有益效果。
实践和政策意义
对于旨在减少早产和早期足月分娩的从业者和卫生系统领导者，这项工作支持以下几个实际步骤：
– 在适当人群中实施标准化的中孕期宫颈长度筛查路径，并确保对短宫颈发现采取行动的系统（转诊路径、及时获得阴道孕酮）。
– 制定并执行明确的机构政策，除非有医学指征，否则避免选择性早期足月分娩，并对早期足月分娩率进行审计和反馈。
– 使用质量改进合作（突破系列或类似）加速本地采用，分享最佳实践，并保持改进。
– 除了过程指标外，还应监测平衡指标（死胎、新生儿发病率、母体并发症），以便及早发现意外后果。
研究重点
关键研究需求仍然存在。确定普遍筛查与基于风险的宫颈长度筛查的最佳方法、最佳孕酮配方/剂量和持续时间以及预防极早自发性早产的策略的随机对照试验和实施试验是高优先级。需要捕捉新生儿结局、母体副作用、成本效益和公平性影响（特别是土著和弱势群体）的试验和登记，以指导大规模政策制定。
结论
澳大利亚全国预防计划表明，协调的、基于证据的临床实践变化和大规模的结构化质量改进可以减少高资源环境中的晚早产和早期足月分娩。虽然晚期孕周的收益令人鼓舞，但继续关注预防极早自发性早产和新生儿结局的稳健测量是进一步减少早产负担的必要条件。
资金和临床试验注册
该计划及其相关评估的资金由澳大利亚国家卫生和医学研究委员会、西澳大利亚州卫生部、新南威尔士州卫生部、维多利亚州卫生部、西澳大利亚州Channel 7 Telethon信托基金和澳大利亚联邦政府提供。未报告该全国计划分析的ClinicalTrials.gov标识符。
精选参考文献
1. Newnham JP, Silver RM, Middleton P, 等. 安全减少澳大利亚的早产和早期足月单胎出生率：全国预防计划的结果。Lancet Obstet Gynecol Women’s Health. （提供文章）。
2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, 等. 2010年国家、区域和全球早产率估计值及其自1990年以来的部分国家时间趋势：系统分析和影响。Lancet. 2012;379(9832):2162–72。
3. Dodd JM, Grivell RM, O’Brien CM, 等. 阴道孕酮用于预防有单胎妊娠和既往自发性早产史的妇女的早产。Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD004947。有关短宫颈和既往早产史的孕酮使用的最新综述可用。
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5. 医疗保健改进研究所. 突破系列：IHI的质量改进合作模式。IHI白皮书。2003。https://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx
6. 澳大利亚卫生和福利研究所. 澳大利亚的出生。AIHW关于出生和围产期结局的数据和报告。https://www.aihw.gov.au/reports/mothers-babies
注：读者应查阅Newnham等人的完整Lancet Obstetrics, Gynaecology & Women’s Health文章，以获取完整的方法、补充分析和详细的结局表格。