Bối cảnh
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective Endocarditis, IE) là một nhiễm trùng nghiêm trọng của lớp lót bên trong tim hoặc các van tim. Bệnh có thể gây tổn thương van, dẫn đến suy tim và phát tán các cục máu đông nhiễm khuẩn lên não, phổi, thận hoặc các cơ quan khác. Trong nhiều trường hợp, nhiễm trùng được xác định bằng cấy máu, nhưng vẫn có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn âm tính với nuôi cấy (Culture-Negative Infective Endocarditis, CNIE), nghĩa là các nuôi cấy thường quy không phát hiện được tác nhân gây bệnh.
CNIE từ lâu đã là một thách thức lớn về chẩn đoán và điều trị. Kết quả cấy âm tính có thể xảy ra vì nhiều lý do: bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi lấy máu, tác nhân gây bệnh phát triển chậm hoặc khó nuôi cấy, hoặc tác nhân đòi hỏi các xét nghiệm chuyên biệt. Trong thực hành hiện nay, các công cụ bổ sung như nuôi cấy mô van, phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction, PCR) và chụp cắt lớp phát xạ positron kết hợp cắt lớp vi tính (Positron Emission Tomography with Computed Tomography, PET-CT) có thể giúp xác định nguyên nhân và khẳng định chẩn đoán.
Nghiên cứu trên toàn quốc tại Đan Mạch này, dựa trên cơ sở dữ liệu NIDUS, cung cấp một trong những mô tả hiện đại và chi tiết nhất về CNIE. Nghiên cứu xem xét những ai mắc CNIE, biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh nhân này, bệnh khác gì so với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dương tính với nuôi cấy (Culture-Positive Infective Endocarditis, CPIE), và mức độ hữu ích của chẩn đoán hình ảnh tiên tiến trong chẩn đoán.
Thiết kế nghiên cứu và quần thể nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu đưa vào tất cả bệnh nhân nhập viện tại Đan Mạch với viêm nội tâm mạc bên trái lần đầu từ năm 2016 đến năm 2021. Bệnh nhân được phân loại là CNIE hoặc CPIE dựa trên kết quả cấy máu, cấy mô van và phân tích PCR. Do nghiên cứu lấy dữ liệu từ một cơ sở đăng ký toàn quốc, kết quả phản ánh thực hành lâm sàng thường quy hơn là một quần thể chuyển tuyến được chọn lọc cao.
Tổng cộng có 2.875 bệnh nhân IE được đưa vào nghiên cứu, và 212 bệnh nhân, tương đương 7,4%, mắc bệnh âm tính với nuôi cấy. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều báo cáo trước đây, cho thấy chẩn đoán được cải thiện và chăm sóc có hệ thống có thể đang làm giảm gánh nặng biểu kiến của CNIE hoặc làm thay đổi cách phát hiện bệnh.
Ai mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn âm tính với nuôi cấy?
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân CNIE không hoàn toàn giống bệnh nhân CPIE. Một số khác biệt nổi bật xuất hiện trong tiền sử bệnh và đặc điểm ban đầu.
Bệnh nhân CNIE có nhiều khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh hơn bệnh nhân CPIE (9,9% so với 2,9%). Điều này có ý nghĩa vì giải phẫu tim bất thường, các thủ thuật trước đó và vật liệu nhân tạo có thể tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển đồng thời cũng làm cho chẩn đoán phức tạp hơn.
Ngược lại, bệnh nhân CNIE ít có tiền sử ung thư hơn (9,3% so với 14,7%). Nguyên nhân của khác biệt này chưa thật sự rõ, nhưng có thể phản ánh sự khác nhau về đặc điểm bệnh nhân chung, mức độ tiếp xúc với hệ thống y tế hoặc các nguy cơ cạnh tranh.
Bệnh biểu hiện như thế nào?
Biểu hiện lâm sàng của CNIE khác CPIE ở những điểm quan trọng.
Khi nhập viện, bệnh nhân CNIE ít có biểu hiện nhiễm trùng huyết (7,1% so với 24,6%) và sốt (44,3% so với 61,7%). Nói theo cách thực hành, điều này có nghĩa là bệnh âm tính với nuôi cấy có thể dễ bị bỏ sót hơn vì các dấu hiệu nhiễm trùng “điển hình” không rõ ràng.
Đồng thời, bệnh nhân CNIE có nhiều khả năng xuất hiện biến cố thuyên tắc hơn (25,9% so với 10,8%). Thuyên tắc xảy ra khi các mảnh vật liệu nhiễm khuẩn bong ra khỏi van và đi theo dòng máu, có thể gây đột quỵ, thiếu máu chi, nhồi máu lách hoặc các biến chứng khác. Bệnh nhân CNIE cũng thường có hở van tim hơn (11,3% so với 7,4%), phản ánh tình trạng rò rỉ van tim do tổn thương liên quan đến nhiễm trùng.
Tổng hợp lại, các phát hiện này cho thấy ở một số bệnh nhân, CNIE có thể được nhận diện muộn hơn trong tiến trình bệnh, khi biến chứng đã xảy ra, mặc dù sốt và nhiễm trùng huyết ít nổi bật hơn.
Hình ảnh học và đặc điểm van tim
Kích thước sùi trung vị nhỏ hơn ở CNIE so với CPIE (8 mm so với 10 mm). Sùi là các khối nhiễm khuẩn hình thành trên van tim, và kích thước của chúng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ thuyên tắc cũng như quyết định điều trị. Kích thước trung bình nhỏ hơn không có nghĩa là bệnh ít nghiêm trọng hơn; ngay cả sùi nhỏ cũng có thể gây ra biến chứng nặng.
Tỷ lệ nhiễm trùng van tim nhân tạo tương tự giữa hai nhóm (22,2% ở CNIE so với 23,1% ở CPIE). Tương tự, tỷ lệ phẫu thuật van cũng gần như giống nhau (20,3% so với 21,8%). Điều này cho thấy tình trạng âm tính với nuôi cấy không làm giảm khả năng phải phẫu thuật. Quyết định thay hoặc sửa van vẫn dựa trên các chỉ định lâm sàng chuẩn như suy tim, nhiễm trùng không kiểm soát, sùi lớn hoặc biến cố thuyên tắc.
Vai trò của PET-CT và chẩn đoán hiện đại
Một trong những phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu là việc sử dụng PET-CT rất thường xuyên. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh này được dùng ở 67% đến 68% bệnh nhân của cả hai nhóm, cho thấy nó đã trở thành một phần thường quy của quy trình đánh giá IE hiện đại tại Đan Mạch, đặc biệt khi có vật liệu nhân tạo hoặc khi các xét nghiệm quy ước không cho kết quả rõ ràng.
PET-CT có giá trị chẩn đoán ở 13,1% trường hợp CNIE và 10,7% trường hợp CPIE. Mặc dù con số này có vẻ khiêm tốn, nhưng về mặt lâm sàng lại rất quan trọng vì PET-CT có thể phát hiện nhiễm trùng hoạt động quanh van nhân tạo, giúp khẳng định chẩn đoán và đôi khi phát hiện các ổ nhiễm trùng khác hoặc biến chứng thuyên tắc.
Hiệu quả chẩn đoán đặc biệt ấn tượng ở bệnh nhân CNIE có van nhân tạo, trong đó PET-CT hữu ích ở gần 50% trường hợp. Điều này cho thấy trong viêm nội tâm mạc van nhân tạo nghi ngờ, nhất là khi cấy âm tính, PET-CT có thể cung cấp bằng chứng quyết định và nên được cân nhắc sớm trong quá trình chẩn đoán.
Các chiến lược chẩn đoán hiện đại cho CNIE cũng thường bao gồm kéo dài thời gian ủ cấy, xét nghiệm huyết thanh học đối với các tác nhân khó nuôi cấy, các phương pháp sinh học phân tử như PCR trên máu hoặc mô van, và đánh giá thận trọng theo mô hình đa chuyên khoa. Mặc dù nghiên cứu này tập trung vào thực hành lâm sàng dựa trên cơ sở đăng ký, các kết quả của nó ủng hộ giá trị của việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh với vi sinh và giải phẫu bệnh thay vì chỉ dựa vào cấy máu.
Ý nghĩa lâm sàng của các phát hiện
Cohort toàn quốc này cho thấy CNIE ít gặp hơn so với những gì các nghiên cứu cũ có thể gợi ý, ít nhất trong một hệ thống hiện đại có khả năng tiếp cận rộng rãi các phương tiện chẩn đoán tiên tiến. Tuy nhiên, tình trạng này vẫn đặc biệt quan trọng vì biểu hiện khác biệt và có thể khó nhận biết nhanh.
Các bác sĩ lâm sàng nên nghĩ đến CNIE khi bệnh nhân có dấu hiệu IE nhưng không sốt, không nhiễm trùng huyết hoặc cấy máu âm tính, đặc biệt nếu có biến chứng thuyên tắc, rối loạn chức năng van, bệnh tim bẩm sinh hoặc van nhân tạo. Kết quả cấy máu âm tính không loại trừ IE. Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, nghi ngờ kéo dài cần thúc đẩy làm thêm xét nghiệm, bao gồm chẩn đoán hình ảnh, phân tích mô van nếu có phẫu thuật, và xét nghiệm sinh học phân tử có định hướng.
Nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng bệnh âm tính với nuôi cấy không phải là một thực thể đơn nhất. Thay vào đó, đây có khả năng là một nhóm tình trạng hỗn hợp với nguyên nhân, yếu tố vật chủ và đường đi chẩn đoán khác nhau. Một số bệnh nhân có thể đã dùng kháng sinh trước khi lấy cấy, trong khi những người khác có thể mang các vi sinh vật khó nuôi cấy như Bartonella, Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, hoặc một số nấm và vi khuẩn nội bào. Những bệnh nhân khác có thể mắc các bệnh giả nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng đã được điều trị một phần làm che mờ bức tranh lâm sàng. Tính không đồng nhất này giúp giải thích vì sao CNIE không thể được hiểu tốt nếu chỉ xem như một kiểu hình thống nhất.
Ý nghĩa thực hành trong chăm sóc
Trong thực hành, nghiên cứu này ủng hộ một số nguyên tắc quan trọng:
Thứ nhất, cần lấy cấy máu trước khi dùng kháng sinh bất cứ khi nào có thể ở bệnh nhân nghi ngờ IE. Đây vẫn là một trong những cách hiệu quả nhất để xác định tác nhân gây bệnh.
Thứ hai, nếu cấy âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng vẫn cao, bác sĩ cần nhanh chóng chuyển sang các công cụ chẩn đoán bổ sung thay vì chờ đợi sự sáng tỏ tự phát.
Thứ ba, PET-CT ngày càng có vai trò quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp van nhân tạo và ở bệnh nhân có biểu hiện phức tạp hoặc không điển hình.
Thứ tư, biến cố thuyên tắc ở bệnh nhân không sốt vẫn phải làm nghĩ đến IE, bao gồm CNIE, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Cuối cùng, xử trí cần được cá thể hóa và lý tưởng là do một nhóm chuyên trách viêm nội tâm mạc phối hợp, bao gồm tim mạch, bệnh truyền nhiễm, phẫu thuật tim, chẩn đoán hình ảnh và vi sinh.
Hạn chế của nghiên cứu và cách diễn giải
Giống như bất kỳ nghiên cứu dựa trên cơ sở đăng ký nào, các kết quả cần được diễn giải trong bối cảnh phù hợp. Dữ liệu từ cơ sở đăng ký có thể bị hạn chế bởi thiếu thông tin, khác biệt trong thực hành tại từng địa phương và việc phụ thuộc vào những gì được ghi nhận trong hệ thống lâm sàng. Ngoài ra, một số trường hợp CNIE vẫn có thể bị phân loại sai nếu tác nhân gây bệnh không bao giờ được xác định dù đã xét nghiệm rộng rãi.
Dẫu vậy, điểm mạnh của nghiên cứu nằm ở quần thể lớn, toàn quốc, không chọn lọc và phản ánh chẩn đoán hiện đại trong thực tế. Điều này làm cho kết quả đặc biệt hữu ích đối với chăm sóc lâm sàng hằng ngày.
Kết luận
Trong nghiên cứu lớn trên toàn quốc tại Đan Mạch về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bên trái lần đầu, bệnh âm tính với nuôi cấy chiếm 7,4% số trường hợp, thấp hơn tỷ lệ thường được báo cáo trước đây. So với IE dương tính với nuôi cấy, CNIE có liên quan đến bệnh tim bẩm sinh, ít sốt và ít biểu hiện nhiễm trùng huyết hơn, nhiều biến chứng thuyên tắc hơn, và tỷ lệ nhiễm trùng van nhân tạo cũng như phẫu thuật tương tự.
PET-CT được sử dụng rộng rãi và tỏ ra đặc biệt hữu ích trong CNIE ở van nhân tạo. Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy IE âm tính với nuôi cấy không phải là một hội chứng đồng nhất mà là một nhóm tình trạng không đồng nhất. Đối với bác sĩ lâm sàng, thông điệp then chốt rất rõ ràng: khi cấy âm tính, mức độ nghi ngờ vẫn phải cao, và chẩn đoán nên dựa vào bộ công cụ hiện đại rộng rãi, bao gồm chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và xét nghiệm sinh học phân tử.