Vì sao chỉ một nghiên cứu giấc ngủ có thể gây hiểu lầm: Biến thiên giữa các đêm và tác động ẩn của quy tắc chấm điểm AHI

Điểm nổi bật

Biến thiên giữa các đêm (NtNV, night-to-night variability) trong đa ký giấc ngủ (polysomnography, PSG) không đồng đều giữa các chỉ số giấc ngủ: các thước đo về tư thế, tự chủ thần kinh và kiến trúc giấc ngủ dao động nhiều nhất, trong khi oxy hóa và gánh nặng thiếu oxy tương đối ổn định.

Trong nghiên cứu PSG tiền cứu kéo dài hai đêm trên 147 người lớn đã từng được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea, OSA) mức độ vừa đến nặng, các chỉ số tần suất sự kiện hô hấp là yếu tố chính chi phối mô hình biến thiên.

AHI được chấm theo tiêu chí giảm bão hòa 4% tạo ra nhiều thay đổi phân loại chẩn đoán hơn so với AHI chấm theo tiêu chí giảm bão hòa 3%/kích thích thức giấc, cho thấy việc lựa chọn ngưỡng có thể làm thay đổi đáng kể ai được xếp là mắc OSA có ý nghĩa lâm sàng.

Gánh nặng thiếu oxy cho thấy mức độ bất đồng giữa các đêm thấp, ủng hộ quan điểm rằng các chỉ số dựa trên oxy có thể phản ánh sinh lý ổn định hơn so với chỉ đếm số sự kiện đơn thuần.

Bối cảnh nghiên cứu

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ rất thường gặp, bị chẩn đoán thiếu và có liên quan chặt chẽ với buồn ngủ ban ngày, nguy cơ tai nạn, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ và bệnh tim mạch-chuyển hóa. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh này vẫn thường bị quy về một con số duy nhất: chỉ số ngưng thở-nghẽn thở (apnea-hypopnea index, AHI). Sự đơn giản đó thuận lợi cho quy trình lâm sàng và chính sách chi trả, nhưng cũng đi kèm cái giá. AHI có thể thay đổi từ đêm này sang đêm khác vì phân bố giai đoạn ngủ, tư thế cơ thể, nghẹt mũi, sử dụng rượu, thuốc, ngưỡng kích thích thức giấc và khác biệt giữa cảm biến/cách chấm điểm đều ảnh hưởng đến số lượng sự kiện.

Vấn đề này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân nằm gần ngưỡng quyết định. Một người có AHI chỉ thấp hơn ngưỡng chẩn đoán một chút có thể bị từ chối điều trị dù bệnh có ý nghĩa lâm sàng, trong khi một người khác có thể được phân loại khác nhau tùy theo quy tắc chấm điểm được sử dụng. Vấn đề còn trở nên phức tạp hơn vì giảm thông khí từng phần (hypopnea) có thể được chấm theo các định nghĩa khác nhau, nổi bật là tiêu chí bao gồm hơn 3% giảm bão hòa/khích thích thức giấc so với tiêu chí khắt khe hơn là giảm bão hòa 4%. Các định nghĩa này không thể thay thế lẫn nhau: chúng có thể làm thay đổi tỷ lệ hiện mắc bệnh, phân tầng mức độ nặng, tiêu chuẩn đủ điều kiện điều trị và phạm vi chi trả bảo hiểm.

Nghiên cứu của Alavi và cộng sự giải quyết một khoảng trống thực tiễn đã tồn tại lâu dài: các chỉ số thu được từ PSG ổn định đến mức nào khi thực hiện hai lần khảo sát cách nhau gần nhau, và mức độ bất ổn chẩn đoán bề ngoài là do chính ngưỡng AHI hay do dao động sinh lý thực sự? Tác giả cũng đánh giá gánh nặng thiếu oxy, một chỉ số mới hơn phản ánh tổng mức độ sâu và thời gian của tình trạng giảm bão hòa oxy trong khi ngủ, và có thể phản ánh stress sinh lý tốt hơn AHI đơn thuần.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là phân tích hồi cứu từ một nghiên cứu tiền cứu, bao gồm 147 người tham gia có chẩn đoán OSA trước đó hoặc có khả năng trước test cao bị OSA mức độ vừa đến nặng. Mỗi người trải qua hai lần đa ký giấc ngủ đầy đủ trong vòng 10 ngày, cho phép nhà nghiên cứu đánh giá biến thiên giữa các đêm trong khoảng thời gian ngắn dưới điều kiện tương đối gần nhau.

Nghiên cứu đánh giá 20 chỉ số thu từ PSG, bao gồm tần suất sự kiện hô hấp, oxy hóa, các thước đo tim mạch/tự chủ thần kinh và các biến về kiến trúc giấc ngủ. NtNV được định lượng trên các chỉ số này; sau đó nhóm nghiên cứu sử dụng ma trận biến thiên chuẩn hóa, phân tích thành phần chính (principal component analysis, PCA) và phân cụm k-means không giám sát để xác định các nhóm có kiểu biến thiên khác nhau. Ngoài ra, họ còn so sánh độ ổn định chẩn đoán bằng hai định nghĩa chấm điểm giảm thông khí thường dùng: AHI dựa trên giảm bão hòa 3% hoặc kích thích thức giấc, và AHI dựa trên giảm bão hòa 4%. Cuối cùng, các mô hình hiệu chỉnh thống kê được dùng để suy ra các ngưỡng AHI 4% tương ứng với các mốc phân tầng mức độ nặng của AHI 3%/kích thích thức giấc chuẩn.

Các tiêu chí đánh giá quan trọng bao gồm mức độ bất đồng phân loại chung, bất đồng tại ngưỡng vừa đến nặng và độ ổn định của các nhóm nguy cơ gánh nặng thiếu oxy. Về mặt thực hành, nghiên cứu đặt câu hỏi liệu cùng một người có được phân loại tương tự ở hai đêm PSG khác nhau hay không, và câu trả lời có phụ thuộc vào chỉ số được sử dụng hay không.

Kết quả chính

1) Biến thiên giữa các đêm là có thật, nhưng không đồng đều giữa các chỉ số PSG

Tác giả ghi nhận mức độ không đồng nhất rõ rệt của NtNV. Các thước đo biến thiên nhiều nhất là nhịp tim tối đa, tỷ lệ thời gian theo tư thế và thời gian tiềm tàng vào giấc ngủ. Đây là những nguồn biến thiên không quá bất ngờ: tư thế cơ thể có thể làm thay đổi đáng kể mức độ dễ xẹp của đường thở trên, thời gian tiềm tàng vào giấc ngủ có thể khác nhau do hiệu ứng đêm đầu tiên hoặc thay đổi áp lực ngủ, và nhịp tim có thể phản ánh đáp ứng tự chủ thần kinh với tình trạng không ổn định hô hấp và phân mảnh giấc ngủ.

Ngược lại, độ bão hòa oxy trung bình, nhịp tim trung bình, độ bão hòa oxy tối thiểu và gánh nặng thiếu oxy nằm trong nhóm ổn định nhất. Phát hiện này có ý nghĩa lâm sàng vì nó gợi ý rằng các chỉ số liên quan đến oxy có thể ít bị dao động ngắn hạn hơn so với chỉ số đếm sự kiện thuần túy. Nếu một chỉ số có khả năng tái lập cao, nó sẽ đáng tin cậy hơn như một dấu ấn để phân tầng nguy cơ và theo dõi điều trị.

2) Các chỉ số tần suất sự kiện hô hấp chi phối phần lớn cấu trúc biến thiên

Trong phân tích PCA và phân cụm, các chỉ số tần suất sự kiện hô hấp đóng góp mạnh nhất vào sự tách biệt giữa các nhóm người tham gia có kiểu biến thiên thấp và cao. Điều này cho thấy biến thiên trong OSA không phải là nhiễu ngẫu nhiên; đúng hơn, nó có xu hướng tập trung theo mức độ thay đổi của số lượng sự kiện hô hấp từ đêm này sang đêm khác.

Về mặt lâm sàng, điều này rất quan trọng vì những bệnh nhân có bệnh lý “ranh giới” có thể đặc biệt dễ bị thay đổi phân loại. Một người mà bệnh chịu ảnh hưởng mạnh bởi tư thế hoặc phân bố giai đoạn ngủ thay đổi có thể trông như nhẹ vào một đêm và vừa vào một đêm khác, ngay cả khi sinh lý bệnh nền không đổi.

3) AHI 4% tạo ra bất đồng chẩn đoán nhiều hơn AHI 3%/kích thích thức giấc

Phát hiện có ý nghĩa chính sách nhất là AHI chấm theo định nghĩa giảm bão hòa 4% cho thấy mức độ bất đồng phân loại cao hơn so với AHI chấm theo định nghĩa 3%/kích thích thức giấc. Khi so sánh trong khoảng thời gian ngắn, mức bất đồng chung là 29,9% đối với AHI 4% so với 21,2% đối với AHI 3%/kích thích thức giấc. Ở ngưỡng vừa đến nặng, con số này lần lượt là 14,3% và 5,4%.

Trong so sánh dọc theo thời gian, chênh lệch này vẫn tồn tại và còn rộng hơn: mức bất đồng chung là 45,9% đối với AHI 4% so với 31,1% đối với AHI 3%/kích thích thức giấc, và mức bất đồng tại ngưỡng vừa đến nặng là 20,9% so với 8,2%. Đây là những khác biệt có ý nghĩa lâm sàng. Chúng cho thấy quy tắc 4% khắt khe hơn không chỉ là một cách định nghĩa bệnh thận trọng hơn; mà còn có vẻ kém ổn định hơn giữa các đêm và do đó dễ làm thay đổi phân loại bệnh nhân hơn.

Hệ quả thực hành là rất rõ: tùy theo quy tắc chấm điểm, một bệnh nhân có thể được đưa vào hoặc đưa ra khỏi nhóm đủ điều kiện chẩn đoán hay điều trị mà không có thay đổi thực sự nào về nguy cơ nền. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những người có AHI nằm gần các mốc được dùng trong quyết định lâm sàng và phê duyệt bảo hiểm.

4) Gánh nặng thiếu oxy tương đối ổn định hơn

Gánh nặng thiếu oxy cho thấy mức độ bất đồng giữa các đêm thấp, chỉ 11,8%. Sự ổn định tương đối này củng cố lập luận rằng gánh nặng thiếu oxy phản ánh một tín hiệu sinh lý nhất quán hơn so với AHI đơn thuần. Khác với AHI, vốn đếm số sự kiện mỗi giờ, gánh nặng thiếu oxy tích hợp cả độ sâu và thời gian giảm bão hòa, qua đó có thể phản ánh tổng mức stress oxy mà rối loạn hô hấp trong khi ngủ gây ra.

Mặc dù nghiên cứu không được thiết kế để chứng minh ưu thế về các kết cục cứng, tính ổn định của gánh nặng thiếu oxy vẫn rất hấp dẫn cả về mặt sinh học lẫn thực hành. Một chỉ số ít bị ảnh hưởng bởi dao động từng đêm có thể hỗ trợ tốt hơn cho dự báo nguy cơ, theo dõi dọc và đánh giá điều trị.

5) Hiệu chỉnh ngưỡng cho thấy các mốc AHI 4% cần được điều chỉnh xuống

Các mô hình hiệu chỉnh cho thấy các ngưỡng AHI 4% là 6,1-6,9 sự kiện/giờ và 18,4-22,3 sự kiện/giờ tương ứng với các mốc phân tầng mức độ nặng của AHI 3%/kích thích thức giấc là 15 và 30 sự kiện/giờ. Nói cách khác, một mức độ nặng nhất định theo AHI 3%/kích thích thức giấc tương ứng với giá trị AHI 4% thấp hơn đáng kể so với điều mà nhiều bác sĩ lâm sàng hoặc bên chi trả có thể trực giác cho rằng đúng.

Phát hiện này nhấn mạnh một vấn đề phổ biến nhưng ít được chú ý: các nhóm mức độ nặng không thể chuyển nguyên xi giữa các hệ thống chấm điểm. Việc dùng cùng một ngưỡng danh nghĩa cho các định nghĩa giảm thông khí khác nhau có thể dẫn đến phân loại sai một cách có hệ thống mức độ bệnh. Hệ quả không chỉ là bất đồng về thuật ngữ; nó còn có thể quyết định khả năng tiếp cận điều trị, kế hoạch quanh phẫu thuật và hồ sơ theo dõi dài hạn.

Diễn giải lâm sàng

Nghiên cứu này củng cố ba nguyên tắc quan trọng. Thứ nhất, OSA là một rối loạn động, và PSG một đêm chỉ phản ánh một phần bức tranh. Thứ hai, không phải mọi chỉ số PSG đều hành xử giống nhau: số lượng sự kiện hô hấp biến thiên nhiều hơn các chỉ số oxy hóa, còn tư thế cơ thể và đáp ứng tự chủ thần kinh có thể dao động hơn nữa. Thứ ba, việc lựa chọn định nghĩa giảm thông khí không phải là chi tiết kỹ thuật nhỏ — nó có thể làm thay đổi đáng kể tính ổn định của phân loại và chăm sóc tiếp theo.

Đối với bác sĩ lâm sàng, điều này có nghĩa là AHI nằm sát ngưỡng cần được diễn giải trong bối cảnh triệu chứng, bệnh đồng mắc, tư thế cơ thể, kiến trúc giấc ngủ và các chỉ số oxy hóa, thay vì xem đơn lẻ. Bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao nhưng AHI không đủ tiêu chuẩn ở một đêm vẫn có thể cần làm lại xét nghiệm, áp dụng chiến lược xét nghiệm khác, hoặc diễn giải rộng hơn về mặt sinh lý đối với kết quả PSG.

Đối với các đơn vị xây dựng hướng dẫn và bên chi trả, nghiên cứu này làm tăng sức nặng của lo ngại rằng chấm điểm dựa trên giảm bão hòa 4% có thể quá khắt khe cho một số mục đích lâm sàng. Quy tắc này có thể xác định một nhóm nhỏ có gánh nặng giảm bão hòa oxy nặng hơn, nhưng cũng có thể làm giảm độ nhạy chẩn đoán và làm tăng việc thay đổi phân loại giữa các đêm. Các phát hiện về hiệu chỉnh cho thấy không thể đơn giản chuyển ngưỡng giữa các định nghĩa chấm điểm mà không điều chỉnh.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này có nhiều điểm mạnh. Nghiên cứu sử dụng hai lần PSG trong thời gian ngắn, giúp hạn chế nhiễu do tiến triển bệnh dài hạn. Nghiên cứu đánh giá một bộ chỉ số sinh lý rộng thay vì chỉ dựa vào AHI. Ngoài ra, nghiên cứu còn áp dụng phân cụm dựa trên dữ liệu để mô tả kiểu biến thiên, qua đó tăng chiều sâu phương pháp luận so với các so sánh cặp đơn giản.

Những hạn chế quan trọng cũng cần được lưu ý. Đoàn hệ nghiên cứu được làm giàu bởi các bệnh nhân đã có OSA mức độ vừa đến nặng hoặc có khả năng cao mắc bệnh này, nên kết quả có thể không khái quát cho bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, khả năng trước test thấp, hoặc có ngưng thở trung ương khi ngủ nổi bật. Thiết kế phân tích hồi cứu, dù dựa trên thu thập dữ liệu tiền cứu, vẫn hạn chế suy luận nhân quả. Nghiên cứu cũng chưa xác định chỉ số nào dự đoán tốt nhất các kết cục lâm sàng như buồn ngủ, biến cố tim mạch hoặc đáp ứng điều trị. Tính ổn định là giá trị quan trọng, nhưng chỉ riêng tính ổn định không chứng minh được ưu thế tiên lượng.

Một lưu ý khác là PSG tự thân cũng không tái lập hoàn toàn, ngay cả trong điều kiện kiểm soát. Vị trí đặt cảm biến, diễn giải của người chấm và quy trình phòng thí nghiệm đều có thể ảnh hưởng kết quả. Vì vậy, một phần biến thiên quan sát được có thể phản ánh sai số đo lường hơn là sinh học. Tuy nhiên, chính vì vậy mà một dấu ấn sinh lý ổn định hơn lại đặc biệt hữu ích.

Thực hành lâm sàng hiện nay và các chính sách chi trả vẫn thường dựa vào các ngưỡng AHI, đặc biệt là ngưỡng dựa trên giảm bão hòa 4%. Nghiên cứu này bổ sung thêm bằng chứng ngày càng tăng cho thấy quy ước đó có thể quá thô để phân kiểu OSA một cách tinh tế. Các cách tiếp cận tập trung vào oxy hóa, bao gồm gánh nặng thiếu oxy, có thể cuối cùng sẽ bổ sung hoặc thay thế một phần cho chỉ số đếm sự kiện, đặc biệt nếu các nghiên cứu tương lai chứng minh được khả năng dự đoán triệu chứng và nguy cơ tim mạch tốt hơn.

Kết luận

Alavi và cộng sự cho thấy biến thiên giữa các đêm trong OSA không đồng đều giữa các chỉ số PSG và việc lựa chọn định nghĩa chấm điểm AHI ảnh hưởng mạnh đến độ ổn định chẩn đoán. Các thước đo tư thế, tự chủ thần kinh và kiến trúc giấc ngủ biến thiên nhiều nhất, trong khi các chỉ số oxy hóa và gánh nặng thiếu oxy tương đối ổn định. So với quy tắc 3%/kích thích thức giấc, AHI chấm theo tiêu chí giảm bão hòa 4% tạo ra nhiều thay đổi phân loại hơn giữa các đêm, gợi ý rằng một phần của sự bất ổn bề ngoài là do ngưỡng hơn là do sinh lý thuần túy.

Đối với bác sĩ lâm sàng, thông điệp là cần diễn giải kết quả PSG trong bối cảnh, đặc biệt khi giá trị nằm gần các ngưỡng quyết định. Đối với nhà hoạch định chính sách và bên chi trả, nghiên cứu đặt ra một câu hỏi quan trọng: nếu hai hệ thống chấm điểm phân loại cùng một bệnh nhân khác nhau, hệ thống nào phục vụ tốt hơn cho chăm sóc người bệnh? Nghiên cứu tương lai cần liên hệ tính tái lập với các kết cục lâm sàng có ý nghĩa, nhưng nghiên cứu này đã làm rõ một điểm: cách chấm điểm OSA có thể quan trọng không kém chính những gì được đo lường.

Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov

Phần tóm tắt được cung cấp không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc mã định danh ClinicalTrials.gov. Không ghi nhận số đăng ký trong văn bản nguồn.

Tài liệu tham khảo

1. Alavi A, Costa E, Matsumoto MMS, Odenwald N, Kushida C, Bahmani A, Capasso R. Comprehensive Evaluation of Night-to-Night Variability in PSG Metrics and AHI-Based Diagnostic Reclassification. Chest. 2026-06-16. PMID: 42302984.

2. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. J Clin Sleep Med. 2012;8(5):597-619.

3. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past, present and future. Circulation. 2007;116(12):1489-1501.

4. Azarbarzin A, Sands SA, Stone KL, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J. 2019;40(14):1149-1157.

5. Malhotra A, Jordan AS. Impact of hypoxic burden metrics in sleep apnea: moving beyond the apnea-hypopnea index. Lancet Respir Med. 2020;8(7):668-670.