Cả quá ít và quá nhiều động lực hô hấp và nỗ lực đều dự đoán kết quả xấu hơn khi thông khí cơ học: Những hiểu biết từ một nhóm Toronto triển vọng

Nổi bật

– Trong 1.186 người lớn được thông khí cơ học từ một nghiên cứu đăng ký triển vọng, cả động lực hô hấp thấp và cao (P0.1) và nỗ lực (Pocc) đều có mối liên quan phi tuyến tính với tỷ lệ tử vong cao hơn trong ICU và tỷ lệ xuất viện thấp hơn.
– Mối liên quan mạnh nhất khi oxy hóa bị suy giảm (PaO2:FiO2 ≤150 mmHg); áp lực đẩy phổi động (ΔPL,dyn) cao dự đoán kết quả xấu hơn, và tác động tiêu cực của áp lực đẩy do máy thông khí (ΔPaw,dyn) bị khuếch đại bởi nỗ lực của bệnh nhân lớn hơn.
– Kết quả hỗ trợ ý nghĩa lâm sàng của việc theo dõi và điều chỉnh động lực và nỗ lực hô hấp để giảm nguy cơ tổn thương phổi và cơ hoành trong hô hấp tự chủ hỗ trợ.

Nền tảng

Quản lý bệnh nhân thở tự chủ trong khi thông khí cơ học đòi hỏi cân bằng hai nguy cơ đối lập. Động lực và nỗ lực hô hấp không đủ có thể làm compromize thông khí, kéo dài thời gian cai máy thông khí và gây teo cơ hoành do không sử dụng. Ngược lại, động lực hoặc nỗ lực quá mức có thể tăng cường stress phổi và gây tổn thương phổi do nỗ lực của bệnh nhân (P-SILI), và có thể gây tổn thương cơ hoành do tải trọng và mệt mỏi quá mức. Dữ liệu sinh lý và trên động vật hỗ trợ cả hai cơ chế này, nhưng dữ liệu kết quả chất lượng cao ở người liên kết các biện pháp động lực và nỗ lực hô hấp từng hơi thở với các điểm cuối có ý nghĩa lâm sàng còn hạn chế.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu nhóm triển vọng dựa trên đăng ký do Dianti và cộng sự thực hiện, sử dụng Đăng ký Quan sát Khoa Hồi sức cấp cứu Toronto để bao gồm tất cả người lớn nhận thông khí cơ học tại Khoa Hồi sức cấp cứu tổng hợp-y khoa ở Bệnh viện Toronto General từ ngày 25 tháng 6 năm 2019 đến ngày 1 tháng 4 năm 2022 (không loại trừ). Trong 10 ngày đầu tiên của thông khí cơ học, các phép đo sinh lý hàng ngày được ghi lại: áp lực tắc đường hô hấp tại 100 ms (P0.1, một thay thế của động lực hô hấp), áp lực tắc thở ra (Pocc, một chỉ số bên giường của nỗ lực cơ hô hấp), áp lực đẩy phổi động trong hô hấp tự chủ (ΔPL,dyn; một chỉ số của stress phổi do nỗ lực của bệnh nhân), và áp lực đẩy do máy thông khí (ΔPaw,dyn). Các điểm cuối chính là nguy cơ hàng ngày về tử vong trong ICU và xuất viện còn sống. Các nhà nghiên cứu sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox với biến phụ thuộc thay đổi theo thời gian, điều chỉnh cho sự thay đổi mức độ nặng của bệnh, để định lượng mối liên quan giữa các biến sinh lý và kết quả. Tác động tương tác của oxy hóa (PaO2:FiO2 phân loại tại 150 mmHg) đã được đánh giá.

Kết quả chính

Dân số và kết quả: 1.186 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí bao gồm; 298 (25%) chết trong quá trình theo dõi. Nhóm bao gồm bệnh nhân trong phạm vi mức độ nặng bệnh và chế độ thông khí khác nhau, phản ánh thực hành thực tế trong Khoa Hồi sức cấp cứu ba tuyến.

Mối liên quan phi tuyến tính (hình chữ U) cho động lực và nỗ lực

Cả P0.1 và Pocc đều thể hiện mối liên quan phi tuyến tính với nguy cơ tử vong và xuất viện còn sống (kiểm tra thống kê phi tuyến tính p≤0.024). Thực tế, điều này theo một mẫu hình chữ U: động lực/nỗ lực rất thấp và rất cao đều liên quan đến kết quả xấu hơn (tỷ lệ tử vong cao hơn và tỷ lệ xuất viện thấp hơn) so với mức trung gian.

Tác động tương tác của oxy hóa (PaO2:FiO2)

Oxy hóa đã thay đổi đáng kể mối quan hệ giữa động lực/nỗ lực và kết quả (tương tác p<0.0001). Ở bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy nặng hơn (PaO2:FiO2 ≤150 mmHg), cả động lực và nỗ lực thấp và cao đều liên quan đến tốc độ xuất viện thấp hơn — tức là, cả hai cực đều có hại. Ngược lại, ở bệnh nhân có PaO2:FiO2>150 mmHg, động lực và nỗ lực cao hơn liên quan đến xuất viện nhanh hơn. Các kết quả này ngụ ý rằng sự cân bằng của rủi ro thay đổi theo tổn thương phổi tiềm ẩn: khi oxy hóa kém, nỗ lực cao có thể làm tăng stress phổi và cản trở phục hồi; khi oxy hóa tốt hơn, một số nỗ lực tăng lên có thể thúc đẩy phục hồi hô hấp.

Áp lực đẩy phổi và máy thông khí

Áp lực đẩy phổi động (ΔPL,dyn) cao trong hô hấp tự chủ độc lập liên quan đến tốc độ xuất viện thấp hơn (p<0.0001), và mối liên quan tiêu cực này rõ ràng nhất ở bệnh nhân có PaO2:FiO2 <150 mmHg. Điều quan trọng, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy một tương tác giữa nỗ lực của bệnh nhân và áp lực đẩy do máy thông khí: nỗ lực cao hơn khuếch đại mối liên quan tiêu cực giữa ΔPaw,dyn và xuất viện chậm (tương tác p=0.0052). Nói cách khác, sự kết hợp của áp lực máy thông khí cao và nỗ lực của bệnh nhân cao dường như đặc biệt có hại.

Kích thước hiệu ứng lâm sàng và xem xét thống kê

Nghiên cứu sử dụng mô hình Cox thay đổi theo thời gian để liên kết các phép đo sinh lý hàng ngày với nguy cơ hàng ngày về tử vong hoặc xuất viện, xem xét sự tiến triển của mức độ nặng bệnh. Các mối liên quan phi tuyến tính và tương tác được báo cáo là vững chắc về mặt thống kê. Là một nghiên cứu quan sát, không thể xác định rõ ràng mối quan hệ nhân quả, nhưng sự chi tiết theo thời gian (các phép đo hàng ngày trong 10 ngày đầu tiên thông khí) tăng cường suy luận rằng động lực/nỗ lực cùng thời gian liên quan đến kết quả ngắn hạn.

Bình luận chuyên gia và khả năng sinh lý

Các kết quả phù hợp với một câu chuyện sinh lý mạch lạc. Các nghiên cứu cơ chế và trên động vật trước đây đã chứng minh rằng nỗ lực hít vào quá mức có thể tăng áp lực phổi và stress vùng phổi, thúc đẩy tổn thương phổi do quá tải thể tích (volutrauma) và P-SILI. Ngược lại, việc sử dụng cơ hoành kéo dài có thể加速萎缩，这与长时间断奶和较差的结果有关。U形关系支持了存在一个最佳平衡的概念。