Ba mươi năm điều trị bằng ICD trong Hội chứng Brugada: Cân nhắc giữa can thiệp cứu sống và gánh nặng dài hạn của thiết bị

Những điểm nổi bật của kinh nghiệm 3 thập kỷ tại Brussels

Trong thời gian theo dõi trung bình 103 tháng, 14% bệnh nhân mắc Hội chứng Brugada (BrS) đã trải qua ít nhất một rối loạn nhịp thất kéo dài (VA), tương đương với 1,59 sự kiện trên 100 người-năm. Mặc dù máy chuyển đổi rung tim cấy ghép (ICD) vẫn là nền tảng chính trong việc phòng ngừa tử vong đột ngột do tim (SCD), các biến chứng liên quan đến thiết bị là đáng kể, với 27% bệnh nhân cần thay thế hoặc sửa chữa thiết bị. Đốt tần số ngoài màng ngoài tim thông qua nội soi ngực đã trở thành một liệu pháp bổ trợ quan trọng, cho thấy sự giảm rõ rệt về các sự kiện thất trong nhóm nguy cơ cao.

Giới thiệu: Bàn cờ Brugada

Kể từ khi được mô tả chính thức vào năm 1992, Hội chứng Brugada (BrS) vẫn là một trong những hội chứng loạn nhịp nguyên phát di truyền thách thức nhất trong quản lý lâm sàng. Đặc trưng bởi đoạn ST tăng cao ở các điện cực tiền ngực phải và nguy cơ tăng cao của tử vong đột ngột do tim (SCD) trong trường hợp không có bệnh tim cấu trúc, BrS thường ảnh hưởng đến những người trẻ, khỏe mạnh khác. Trong ba thập kỷ, máy chuyển đổi rung tim cấy ghép (ICD) đã đóng vai trò là liệu pháp chính cho những người có nguy cơ cao. Tuy nhiên, quản lý dài hạn của những bệnh nhân này—nhiều người nhận thiết bị đầu tiên ở tuổi 20 hoặc 30—đặt ra một lộ trình lâm sàng phức tạp, được xác định bởi nhu cầu thay đổi bộ phát điện lặp đi lặp lại, hỏng dây dẫn, và tác động tâm lý của các cú sốc không phù hợp.

Thiết kế nghiên cứu và động lực dân số

Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt được công bố trên JACC: Clinical Electrophysiology, Monaco và các đồng nghiệp đã chi tiết hóa kinh nghiệm 30 năm tại một trung tâm từ Bệnh viện Đại học Brussels, một trung tâm quan trọng trong nghiên cứu BrS. Nghiên cứu đã tuyển chọn 306 bệnh nhân liên tục (61% nam; độ tuổi trung bình 41 ± 17 năm) đã nhận ICDs từ năm 1992 đến 2022. Tiêu chí bao gồm yêu cầu mô hình ECG Brugada loại 1 (có thể tự nhiên hoặc do thuốc gây ra) và theo dõi lâm sàng nhất quán.

Phân tầng nguy cơ đã tiến triển trong suốt thời gian nghiên cứu. Trong những năm đầu, việc phân loại dựa trên tình trạng triệu chứng và tiền sử gia đình, trong khi phần sau của nghiên cứu (từ năm 2017) sử dụng điểm nguy cơ đa tham số Brussel. Điểm số này tích hợp các biến lâm sàng như mô hình ECG Brugada loại 1 tự nhiên, ngất, rối loạn chức năng nút xoang, và kết quả của nghiên cứu điện sinh lý (EPS) để xác định chính xác hơn các ứng cử viên cho phòng ngừa chính. Đáng chú ý, 16% nhóm bệnh nhân đã nhận ICDs cho phòng ngừa thứ phát (sống sót sau ngừng tim hoặc VA kéo dài), trong khi phần còn lại là cấy ghép phòng ngừa chính.

Kết quả dài hạn: Sự kiện loạn nhịp và tỷ lệ sống

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng về lịch sử tự nhiên của BrS trong các nhóm được bảo vệ. Trong suốt 30 năm, 14% tổng số bệnh nhân đã trải qua VA kéo dài. Tần suất này cao hơn đáng kể trong nhóm phòng ngừa thứ phát so với nhóm phòng ngừa chính, nhấn mạnh nguy cơ tái phát cao ở những người đã biểu hiện loạn nhịp đe dọa tính mạng.

Các yếu tố di truyền và tiền sử lâm sàng là những dự đoán mạnh mẽ cho các sự kiện trong tương lai. Các đột biến mất chức năng (chủ yếu ở gen SCN5A) và sự hiện diện của loạn nhịp thất không kéo dài trước đó đều độc lập liên quan đến sự xuất hiện của VA kéo dài trong quá trình theo dõi. Thú vị là, bệnh nhân trong nhóm phòng ngừa thứ phát cũng cho thấy tần suất cao hơn của loạn nhịp trên thất, gợi ý một nền tảng rộng hơn cho sự bất ổn điện trong những cá nhân này.

Tổng tỷ lệ tử vong là 5,88%, nhưng chỉ 22,2% trong số những cái chết này được quy cho nguyên nhân tim mạch. Điều này cho thấy rằng tại các trung tâm có quản lý chuyên gia và sử dụng ICD phù hợp, nguy cơ tử vong đột ngột do tim có thể được kiểm soát hiệu quả, chuyển hướng sự tập trung lâm sàng sang việc quản lý các hệ quả dài hạn của liệu pháp.

Gánh nặng của công nghệ: Biến chứng và các cú sốc không phù hợp

Có lẽ những phát hiện đáng suy ngẫm nhất của nghiên cứu của Monaco et al. liên quan đến các thách thức kỹ thuật của liệu pháp ICD dài hạn. Trong một dân số có độ tuổi trung bình 41 khi cấy ghép lần đầu, tổng “công suất thiết bị” là rất lớn. Nghiên cứu báo cáo rằng 27% bệnh nhân cần một số hình thức sửa chữa hoặc thay thế dây dẫn. Hỏng dây dẫn và vấn đề cách điện vẫn là điểm yếu của hệ thống ICD tĩnh mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ, hoạt động nhiều.

Các cú sốc không phù hợp xảy ra ở 15% bệnh nhân. Trái với một số giả định lâm sàng, sự hiện diện của dây dẫn đơn hay hai buồng không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ các cú sốc không phù hợp. Những sự kiện này thường được kích hoạt bởi nhịp nhanh xoang, loạn nhịp trên thất, hoặc cảm ứng sóng T quá mức, và chúng mang theo một gánh nặng tâm lý đáng kể, đôi khi dẫn đến stress sau chấn thương hoặc hành vi tránh né ở bệnh nhân.

Một cuộc cách mạng: Đốt tần số ngoài màng ngoài tim

Một yếu tố biến đổi của nghiên cứu là sự tích hợp của đốt tần số ngoài màng ngoài tim thông qua nội soi ngực, mà trung tâm bắt đầu thực hiện từ năm 2016 cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Lý do cho cách tiếp cận này xuất phát từ việc xác định đường ra tim phải (RVOT) ngoài màng ngoài tim là vị trí chính của chất nền gây loạn nhịp trong BrS.

Trong nhóm nguy cơ cao, những bệnh nhân đã trải qua đốt tần số ngoài màng ngoài tim đã trải qua ít sự kiện thất hơn đáng kể so với những người được quản lý bằng liệu pháp ICD đơn thuần. Điều này cho thấy rằng đốt tần số có thể không chỉ là một liệu pháp bổ trợ cho những người có các cú sốc thường xuyên, mà còn có thể đóng vai trò sớm hơn trong thuật toán điều trị để giảm tổng gánh nặng loạn nhịp và nhu cầu về can thiệp ICD sau đó.

Tác động lâm sàng và bình luận chuyên gia

Những phát hiện từ nhóm 30 năm này nhấn mạnh rằng mặc dù ICD là một công cụ cứu sống, nó không phải là giải pháp “cài đặt và quên”. Tỷ lệ sửa chữa cao và các cú sốc không phù hợp trong bệnh nhân BrS đòi hỏi một cách tiếp cận tinh tế hơn trong phân tầng nguy cơ. Việc sử dụng điểm nguy cơ Brussel đại diện cho sự chuyển dịch hướng tới sự chính xác này, nhằm tránh cấy ghép quá mức ở bệnh nhân có nguy cơ thấp không có triệu chứng trong khi đảm bảo rằng những người có nguy cơ cao được bảo vệ.

Hơn nữa, thành công của đốt tần số ngoài màng ngoài tim cho thấy một sự chuyển dịch trong triết lý điều trị từ phản ứng (cú sốc loạn nhịp) sang chủ động (thay đổi chất nền). Đối với các bác sĩ, điều này có nghĩa là quản lý BrS nên là đa ngành, bao gồm các bác sĩ điện sinh lý có kỹ năng trong cả quản lý thiết bị và kỹ thuật đốt tần số nâng cao.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm tính chất đơn trung tâm và sự tiến triển của công nghệ và hướng dẫn trong ba thập kỷ, có thể gây ra thiên lệch lịch sử. Tuy nhiên, thời gian theo dõi lâu dài và tính nhất quán của môi trường lâm sàng cung cấp một góc nhìn dài hạn quý giá mà các thử nghiệm đa trung tâm, ngắn hạn thường thiếu.

Kết luận

Liệu pháp ICD vẫn là biện pháp bảo vệ quyết định chống lại tử vong đột ngột do tim trong Hội chứng Brugada, đặc biệt là cho phòng ngừa thứ phát. Tuy nhiên, tỷ lệ cao của các biến chứng liên quan đến thiết bị và các cú sốc không phù hợp trong 30 năm cho thấy cần có các chiến lược điều trị cá nhân hóa. Sự tích hợp của đốt tần số ngoài màng ngoài tim mở ra một hướng hứa hẹn để giảm nguy cơ loạn nhịp và cải thiện chất lượng cuộc sống dài hạn cho những bệnh nhân này. Khi chúng ta bước vào thập kỷ thứ tư của nghiên cứu Brugada, tiêu điểm phải là việc tinh chỉnh dự đoán nguy cơ và tối ưu hóa sự cân bằng giữa lợi ích bảo vệ của công nghệ và chi phí lâm sàng cố hữu của nó.