日本における悪性腫瘍に対するロボット支援下膵体尾部切除術の全国的評価：安全性、治療成績、および比較有効性

Điểm nổi bật

• Cắt tụy đuôi bằng robot (DP) đã được triển khai an toàn trên phạm vi toàn quốc tại Nhật Bản trong khuôn khổ một chương trình có cấp chứng nhận.
• So với DP mở, DP bằng robot cho thấy xu hướng giảm biến chứng nặng và dò tụy có ý nghĩa lâm sàng, với lượng máu mất giảm rõ rệt nhưng thời gian mổ kéo dài hơn.
• So với DP nội soi, DP bằng robot làm giảm đáng kể tỷ lệ chuyển đổi và lượng máu mất trong mổ, với tỷ lệ biến chứng tương đương và thời gian nằm viện ngắn hơn một chút.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu xuất hiện thường xuyên hơn sau DP bằng robot, cần được nghiên cứu thêm và cân nhắc dự phòng thích hợp.

Bối cảnh nghiên cứu

Cắt tụy đuôi (DP) là một thủ thuật phẫu thuật chủ yếu được chỉ định cho các khối u ở thân hoặc đuôi tụy, bao gồm cả các tân sinh ác tính. DP mở truyền thống vẫn là phương pháp tiêu chuẩn ở nhiều trung tâm, nhưng liên quan đến đường mổ lớn hơn và thời gian hồi phục kéo dài hơn. Các kỹ thuật ít xâm lấn như DP nội soi ngày càng được chấp nhận nhờ những lợi ích đã được chứng minh về giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi nhanh hơn.

Hệ thống phẫu thuật robot có thể mang lại những ưu thế so với nội soi, bao gồm hình ảnh 3D, độ linh hoạt cao hơn và độ chính xác tốt hơn, từ đó có thể cải thiện kết quả trong các phẫu thuật phức tạp như DP. Tuy nhiên, bằng chứng về DP bằng robot hiện vẫn chủ yếu đến từ các nghiên cứu quy mô nhỏ tại các trung tâm chuyên sâu, làm dấy lên câu hỏi về tính khái quát và lợi ích lâm sàng thực sự. Hơn nữa, hiện còn thiếu dữ liệu toàn quốc về kết cục chu phẫu và độ an toàn từ các chương trình phẫu thuật chuẩn hóa, triển khai trên diện rộng.

Nghiên cứu này đáp ứng nhu cầu chưa được giải quyết đó bằng cách đánh giá kết cục chu phẫu của DP bằng robot so với các phương pháp mở và nội soi trong bệnh lý tụy ác tính, sử dụng cơ sở đăng ký phẫu thuật quốc gia toàn diện của Nhật Bản, trong khuôn khổ một chương trình triển khai có chứng nhận toàn quốc.

Thiết kế nghiên cứu

Các tác giả thực hiện một nghiên cứu thuần tập hồi cứu sử dụng Japanese National Clinical Database (NCD), cơ sở ghi nhận hơn 95% toàn bộ các thủ thuật phẫu thuật trên toàn quốc, bảo đảm tính đại diện vững chắc. Họ xác định 12.124 bệnh nhân được cắt tụy đuôi vì ác tính trong giai đoạn 2019 đến 2023.

Kết cục của các phương pháp DP bằng robot, mở và nội soi được so sánh bằng ghép cặp theo điểm xu hướng nhằm cân bằng các đặc điểm ban đầu và giảm các yếu tố nhiễu. Hai so sánh ghép cặp được thực hiện: robot so với mở, và robot so với nội soi, mỗi so sánh gồm hơn 900 cặp bệnh nhân.

Các kết cục chính bao gồm tỷ lệ biến chứng toàn bộ được phân độ theo phân loại Clavien-Dindo, tỷ lệ dò tụy có ý nghĩa lâm sàng, các thông số trong mổ như lượng máu mất và thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày, và các biến chứng cụ thể như huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).

Kết quả chính

DP bằng robot so với DP mở:

• DP bằng robot cho thấy xu hướng giảm các biến chứng nặng toàn bộ (mức Clavien-Dindo ≥ III: 15,5% ở nhóm robot so với 18,5% ở nhóm mở; P = 0,09) và dò tụy có ý nghĩa lâm sàng (16,9% so với 20,2%; P = 0,07), mặc dù các khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê chặt chẽ.
• Lượng máu mất giảm rõ rệt ở nhóm robot (67 mL so với 280 mL; P < 0,001), phản ánh tính chính xác và đặc tính ít xâm lấn của kỹ thuật.
• Thời gian phẫu thuật của DP bằng robot dài hơn phẫu thuật mở, cho thấy mức độ phức tạp kỹ thuật và thời gian chuẩn bị của phương pháp này.
• Thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn sau DP bằng robot, gợi ý quá trình hồi phục nhanh hơn.
• Ngược lại, tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn sau DP bằng robot, cho thấy một đánh đổi tiềm tàng cần được đánh giá thêm.

DP bằng robot so với DP nội soi:

• DP bằng robot cho thấy tỷ lệ chuyển đổi sang phẫu thuật mở thấp hơn có ý nghĩa thống kê (2,6% ở nhóm robot so với 6,6% ở nhóm nội soi; P < 0,001), cho thấy mức độ thành công kỹ thuật cao hơn và khả năng hoàn tất thủ thuật ít xâm lấn đáng tin cậy hơn.
• Phương pháp robot đạt mức giảm lượng máu mất trong mổ (66 mL so với 100 mL; P < 0,001) mặc dù thời gian mổ dài hơn.
• Tỷ lệ biến chứng tương đương giữa hai kỹ thuật robot và nội soi.
• Thời gian nằm viện có ngắn hơn nhẹ với DP bằng robot.
• Đáng chú ý, huyết khối tĩnh mạch sâu được ghi nhận thường xuyên hơn ở nhóm phẫu thuật robot so với cả nhóm mở và nhóm nội soi, cho thấy đây là một vấn đề an toàn cần lưu ý.

Bình luận chuyên gia

Phân tích toàn diện này là một trong những bộ dữ liệu toàn quốc lớn nhất đánh giá cắt tụy đuôi bằng robot cho bệnh ác tính, vượt qua thiên lệch của các nghiên cứu đơn trung tâm. Đáng chú ý, nghiên cứu cho thấy DP bằng robot đã vượt ra ngoài phạm vi các trung tâm chuyên sâu để được triển khai an toàn trên toàn quốc trong một chương trình có chứng nhận, cho thấy tính khả thi của nó trong thực hành lâm sàng thường quy tại Nhật Bản.

Các kết quả xác nhận những báo cáo trước đây về việc giảm lượng máu mất trong mổ và giảm chuyển đổi sang phẫu thuật mở với hệ thống robot, điều này có thể chuyển thành phẫu thuật tụy ít xâm lấn an toàn và hiệu quả hơn. Tuy nhiên, việc không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tỷ lệ biến chứng lớn, cùng với thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, cho thấy ưu thế của DP bằng robot so với DP nội soi vẫn còn khiêm tốn.

Tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn và tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu tăng sau phẫu thuật robot là các tín hiệu an toàn có ý nghĩa lâm sàng, cần được nghiên cứu cơ chế thêm và hoàn thiện quy trình chăm sóc chu phẫu, bao gồm chiến lược dự phòng huyết khối.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng còn nhiễu tồn dư mặc dù đã ghép cặp theo điểm xu hướng. Ngoài ra, các kết cục ung bướu như tình trạng diện cắt, số lượng hạch nạo lấy được, tỷ lệ tái phát và sống còn dài hạn không được báo cáo, trong khi đây là những yếu tố thiết yếu để biện minh cho việc mở rộng áp dụng công nghệ robot có chi phí cao.

Kết luận

Cắt tụy đuôi bằng robot cho bệnh ác tính đã được triển khai an toàn và hiệu quả trên phạm vi toàn quốc tại Nhật Bản, mang lại lợi ích chu phẫu rõ rệt so với phẫu thuật mở và một số ưu thế so với DP nội soi, chủ yếu là giảm lượng máu mất và giảm tỷ lệ chuyển đổi.

Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của các lợi ích này vẫn còn hạn chế do tỷ lệ biến chứng tương đương và thời gian mổ dài hơn. Nguy cơ tăng của một số biến chứng như huyết khối tĩnh mạch sâu và tỷ lệ tái nhập viện cao hơn cho thấy cần thận trọng.

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nghiên cứu tiền cứu đánh giá hiệu quả ung bướu và kết cục dài hạn, cũng như phân tích chi phí – hiệu quả để xác định giá trị thực sự của DP bằng robot trong điều trị phẫu thuật các ung thư tụy.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu gốc không báo cáo nguồn tài trợ hoặc số đăng ký thử nghiệm lâm sàng, phù hợp với một phân tích hồi cứu dựa trên cơ sở đăng ký.

Tài liệu tham khảo

1. Ikenaga N, Kumamaru H, Inomata M, Kinukawa N, Yamamoto H, Iwasaki T, Otsuka K, Ueno H, Kitagawa Y, Ohtsuka M, Shirabe K, Nakamura M. Nationwide implementation and perioperative outcomes of robotic distal pancreatectomy for malignancy: A propensity score matched analysis in Japan. Surgery. 2026 Aug;196:110324. doi: 10.1016/j.surg.2026.110324. Epub 2026 May 22. PMID: 42275914.
2. O’Connor J, et al. Surgical management of pancreatic cancer: minimally invasive techniques. Surg Oncol. 2020;32:92–101. doi:10.1016/j.suronc.2020.02.008.
3. Sarhan A, et al. Robotic distal pancreatectomy versus laparoscopic distal pancreatectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(3):1018–1025. doi:10.1007/s00464-021-08506-6.
4. Probst P, et al. Risk of thromboembolism after minimally invasive pancreatic surgery: a systematic review. J Surg Oncol. 2021;124(1):158–165. doi:10.1002/jso.26289.