Những điểm nổi bật
- Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng quan trên 2.462 bệnh nhân không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống không tái phát (RFS) giữa phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp (TT) và phẫu thuật bỏ túi phổi (LT) cho PTC trung gian có di căn hạch bên một bên (LLNM).
- Sự hiện diện của LLNM một bên (N1b) có thể không đòi hỏi phải thực hiện phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp, thách thức cách hiểu truyền thống của hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA).
- Phân tích nhóm cho thấy việc bổ sung iốt phóng xạ (RAI) sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp không mang lại lợi thế sống thống kê đáng kể hơn so với phẫu thuật bỏ túi phổi đơn thuần trong nhóm bệnh nhân cụ thể này.
- Phẫu thuật bỏ túi phổi có thể là lựa chọn thay thế ưu tiên cho bệnh nhân muốn tối ưu hóa chất lượng cuộc sống bằng cách giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật như hạ canxi máu vĩnh viễn và tổn thương thần kinh thanh quản.
Giới thiệu: Sự thay đổi trong Điều trị Ung thư Tuyến giáp
Quản lý ung thư tuyến giáp biểu mô (PTC) đã trải qua một sự chuyển mình đáng kể trong thập kỷ qua, từ phương pháp phẫu thuật “một kích thước phù hợp tất cả” sang một chiến lược tinh vi hơn, dựa trên phân loại rủi ro. Truyền thống, phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp (TT) là tiêu chuẩn vàng cho hầu hết bệnh nhân PTC, đặc biệt là những người có bất kỳ mức độ di căn hạch nào. Lý do rất đơn giản: việc loại bỏ hoàn toàn mô tuyến giáp giúp sử dụng iốt phóng xạ (RAI) cho cả điều trị bổ trợ và theo dõi thông qua giám sát thyroglobulin.
Tuy nhiên, hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đã giới thiệu một khung bảo thủ hơn, đề xuất rằng phẫu thuật bỏ túi phổi (LT) có thể đủ cho các khối u có nguy cơ thấp. Dù có sự thay đổi này, bệnh nhân có di căn hạch bên (LLNM), được phân loại là có nguy cơ trung gian (N1b), vẫn thường được chỉ định TT và iốt phóng xạ bổ trợ. Sự vượt trội lâm sàng của cách tiếp cận quyết liệt hơn này vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt giữa các bác sĩ phẫu thuật nội tiết và chuyên gia ung bướu, vì bằng chứng ủng hộ TT so với LT trong trường hợp LLNM một bên đã thưa thớt và không nhất quán.
Thách thức Lâm sàng của Di căn Hạch bên
Di căn hạch bên là yếu tố tiên lượng được công nhận rộng rãi trong PTC, liên quan đến nguy cơ tái phát khu vực cao hơn so với di căn hạch trung tâm (N1a) hoặc bệnh không có di căn hạch. Vì vậy, tình trạng N1b đã được coi là bắt buộc phải thực hiện phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp. Lô-gic cho rằng nếu ung thư đã lan đến các khoang cổ bên, nguy cơ đa tiêu trong tuyến giáp và khả năng mắc bệnh ẩn ở bên đối diện là đủ cao để biện minh cho việc cắt bỏ toàn bộ.
Tuy nhiên, biến chứng liên quan đến TT—cụ thể là hạ canxi máu vĩnh viễn do tổn thương tuyến cận giáp và liệt đôi thần kinh thanh quản—có thể ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nếu LT có thể cung cấp kiểm soát ung thư tương đương cho bệnh N1b một bên, nhiều bệnh nhân có thể tránh được nhu cầu phải sử dụng hormone tuyến giáp suốt đời và nguy cơ biến chứng phẫu thuật. Một phân tích tổng quan gần đây của Li et al., được công bố trên Tạp chí Phẫu thuật Quốc tế, nhằm làm rõ sự cân nhắc lâm sàng quan trọng này.
Phương pháp Nghiên cứu: Đánh giá Hệ thống
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một đánh giá hệ thống và phân tích tổng quan tuân thủ PRISMA/AMSTAR, đăng ký với PROSPERO (CRD42023410775). Mục tiêu của họ là đánh giá tỷ lệ sống không tái phát (RFS) ở bệnh nhân PTC trung gian có LLNM một bên đã trải qua TT hoặc LT. Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một cuộc tìm kiếm kỹ lưỡng trên PubMed, Web of Science và Thư viện Cochrane trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2024.
Điều kiện bao gồm rất nghiêm ngặt, tập trung vào các nghiên cứu trực tiếp so sánh TT và LT trong dân số N1b và cung cấp dữ liệu đầy đủ để tính toán tỷ lệ nguy cơ (HR). Hai nhà nghiên cứu độc lập đã trích xuất dữ liệu, và chất lượng của các nghiên cứu được bao gồm được đánh giá bằng Thang đo Newcastle-Ottawa (NOS), đảm bảo rằng chỉ có bằng chứng chất lượng cao được sử dụng trong phân tích cuối cùng. Điểm cuối chính là RFS, với các tỷ lệ nguy cơ được tính toán bằng mô hình hiệu ứng ngẫu nhiên hoặc cố định dựa trên mức độ dị质性 (I2 统计数据)。
核心结果：降级手术无生存劣势
从最初的609篇参考文献中，有8项研究符合最终标准，涵盖2,462名患者。在这个队列中，53.3%（1313/2462）接受了全甲状腺切除术，而46.7%（1149/2462）接受了叶切除术。分析得出几个里程碑式的发现：
总体无复发生存率
主要分析显示，TT组和LT组之间的RFS没有统计学上的显著差异。合并后的风险比（HR）为1.08（95% CI 0.83-1.40，P = 0.56）。这一发现表明，对于单侧LLNM患者，甲状腺切除术的范围（全切与部分切除）本身并不决定癌症复发的风险，前提是已经适当处理了侧颈区疾病。
亚组分析：RAI问题
研究中最引人注目的方面之一是关于放射性碘（RAI）的亚组分析。传统上，TT是为了进行RAI。然而，数据显示：
- 比较单独LT与TT + RAI：RFS无显著差异（HR = 0.66，95% CI 0.40-1.08，P = 0.10）。
- 比较单独TT与TT + RAI：RFS无显著差异（HR = 0.87，95% CI 0.42-1.81，P = 0.37）。
- 比较LT与单独TT：RFS无显著差异（HR = 1.16，95% CI 0.63-2.12，P = 0.64）。
这些结果挑战了长期以来认为所有N1b患者都需要辅助RAI的观念。在中危、单侧LLNM的情况下，RAI的肿瘤学益处可能微乎其微。
临床讨论：发病率与肿瘤控制
这项荟萃分析的结果对手术决策具有深远的影响。如果肿瘤学结果相当，重点就转向了手术发病率和患者偏好。全甲状腺切除术比叶切除术有更高的暂时性和永久性低钙血症风险。在LT组中，保留的对侧甲状腺叶通常维持足够的甲状旁腺功能，并且在许多情况下，产生足够的甲状腺激素以避免或减少外源性左旋甲状腺素的需求。
此外，双侧喉返神经损伤的风险虽然罕见，但在叶切除术后完全消除。对于职业依赖声音完整性的患者或特别关注全甲状腺切除术代谢后果的患者，LT代表了一个高价值的手术选择。然而，临床医生必须保持警惕。该研究专门针对单侧LLNM。在双侧淋巴结受累、原发肿瘤较大（>4厘米）或有明显的甲状腺外侵犯（T4）的情况下，全甲状腺切除术仍然是指征。
专家评论与局限性
尽管这项荟萃分析为N1b疾病的叶切除术安全性提供了有力证据，但专家警告称，患者选择仍然至关重要。所包括的研究都是回顾性的，这引入了选择偏差的可能性——外科医生可能会自然地为具有较小淋巴结负担或较少侵袭特征的患者选择LT。此外，“复发”的定义在不同研究中可能有所不同，范围从生化复发到影像学识别的结构性疾病。
另一个考虑因素是监测方法。TT后监测甲状腺球蛋白水平很简单，但在LT情况下，剩余的叶会产生甲状腺球蛋白，使其成为复发的不敏感标志物。LT患者的监测更依赖于连续超声检查，这需要高质量的放射学专业知识。尽管存在这些局限性，但在近2,500名患者队列中缺乏生存差异是一个强有力的信号，表明医学界应重新考虑N1b疾病的“绝对指征”。
结论：对临床实践的意义
Li等人的荟萃分析标志着关于中危PTC管理讨论的一个转折点。对于孤立的、单侧侧淋巴结转移且无其他高危特征的患者，叶切除术似乎是一种肿瘤学上安全有效的替代方案，无需全切和放射性碘治疗。N1b疾病的出现不应再被视为全切的自动要求。
展望未来，TT和LT之间的选择应该是一个共同决策过程，权衡相似的肿瘤学安全性与每种程序的不同发病率和监测要求。未来需要进行前瞻性随机试验来最终确认这些发现，但目前的证据支持对相当一部分PTC人群采取更为保守的手术路径。
参考文献
- Li X, Gui Z, Xu C, Xiang J, Ming J, Huang T, Jiang M, Zhang H, Wang Z. Comparison of total thyroidectomy and lobectomy for intermediate-risk papillary thyroid carcinoma with lateral lymph node metastasis: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2025 Sep 1;111(9):6343-6350. doi: 10.1097/JS9.0000000000002673.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
- Randolph GW, et al. The prognostic significance of nodal metastasis in papillary thyroid carcinoma. Curr Opin Oncol. 2014;26(1):1-7.