Nút mạch phóng xạ Y90: Cầu nối tới ghép gan trong ung thư biểu mô tế bào gan kèm huyết khối u tĩnh mạch cửa

Bối cảnh

Ung thư biểu mô tế bào gan, hay HCC, là loại ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất. Khi HCC phát triển xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và tạo huyết khối u tĩnh mạch cửa, hay PVTT, việc điều trị trở nên khó khăn hơn nhiều. Tĩnh mạch cửa vận chuyển máu từ ruột đến gan, vì vậy sự xâm lấn vào mạch này thường cho thấy bệnh ở giai đoạn tiến triển, chức năng gan kém hơn và nguy cơ lan rộng cao hơn. Do đó, PVTT từ lâu đã được xem là chống chỉ định ghép gan trong nhiều chương trình ghép tạng.

Tuy nhiên, hiện nay ngày càng có nhiều quan tâm đến việc sử dụng các phương pháp điều trị tại chỗ-vùng để kiểm soát khối u, đặc biệt ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Nút mạch phóng xạ qua động mạch, còn gọi là TARE hoặc nút mạch phóng xạ Y90, đưa các vi cầu phóng xạ trực tiếp vào các động mạch nuôi khối u. Cách tiếp cận này có thể làm thu nhỏ khối u gan và trong một số trường hợp có thể làm thoái triển PVTT. Nếu bệnh được kiểm soát đủ lâu và gánh nặng khối u giảm xuống trong tiêu chuẩn ghép, một số bệnh nhân có thể đủ điều kiện ghép gan. Quá trình này được gọi là hạ giai đoạn.

Nghiên cứu được tóm tắt ở đây đánh giá liệu nút mạch phóng xạ Y90 có thể hạ giai đoạn thành công bệnh nhân HCC kèm PVTT đến mức đủ điều kiện ghép gan hay không, và điều gì xảy ra sau ghép về tái phát ung thư cũng như sống còn.

Thiết kế nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân

Đây là một nghiên cứu đa trung tâm tại Ý, bao gồm năm trung tâm ghép gan và các bệnh nhân liên tiếp được điều trị trong giai đoạn 2010 đến 2023. Các nhà nghiên cứu đưa vào 240 bệnh nhân HCC kèm PVTT đã được điều trị TARE. Câu hỏi trọng tâm không chỉ là khối u có đáp ứng trên hình ảnh học hay không, mà còn là đáp ứng đó có bền vững và có ý nghĩa lâm sàng đủ để cho phép ghép gan hay không.

Để được xem là hạ giai đoạn thành công, bệnh nhân phải đáp ứng nhiều điều kiện. Thứ nhất, PVTT phải cho thấy đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần trên hình ảnh học và tình trạng này phải kéo dài ít nhất 6 tháng. Thứ hai, bệnh nhân cũng phải đáp ứng các tiêu chuẩn hình thái học ghép tạng riêng của từng trung tâm, thường liên quan đến kích thước khối u, số lượng tổn thương và mức độ xâm lấn gan. Thứ ba, alpha-fetoprotein, hay AFP, phải duy trì dưới ngưỡng quy định của từng trung tâm. AFP là một dấu ấn sinh học trong máu thường tăng trong HCC và được dùng như một chỉ dấu bổ sung về hoạt tính khối u.

Nghiên cứu đánh giá kết cục của toàn bộ quần thể được điều trị TARE, cũng như của nhóm nhỏ cuối cùng được ghép gan. Trong số những bệnh nhân được hạ giai đoạn, các nhà nghiên cứu cũng so sánh tử vong liên quan đến ung thư theo việc có ghép gan hay không, sử dụng phương pháp cạnh tranh nguy cơ, phù hợp hơn để phản ánh kết cục lâm sàng trong thực tế.

Kết quả chính

Trong số 240 bệnh nhân được điều trị, 61 bệnh nhân, tương đương 25,4%, đạt được hạ giai đoạn bền vững sau TARE. Điều này có nghĩa là khoảng 1 trong 4 bệnh nhân HCC kèm PVTT có đáp ứng đủ bền vững để tiến gần hơn đến khả năng ghép gan. Cuối cùng, 37 bệnh nhân, tương đương 15,4% toàn bộ đoàn hệ, đã được ghép gan.

Khoảng thời gian trung vị từ TARE đến ghép là 17 tháng, cho thấy hạ giai đoạn thành công không diễn ra ngay lập tức. Cần theo dõi kéo dài để xác nhận kiểm soát bệnh ổn định và bảo đảm sinh học của khối u thuận lợi. Khoảng thời gian chờ này cũng đóng vai trò như một phép thử thực tiễn về mức độ xâm lấn của khối u: những ung thư giữ được trạng thái ổn định trong nhiều tháng thường có xu hướng diễn tiến thuận lợi hơn sau ghép.

Trong phân tích cạnh tranh nguy cơ ở các bệnh nhân đã được hạ giai đoạn, ghép gan có liên quan đến nguy cơ tử vong do ung thư thấp hơn đáng kể. Ở thời điểm 60 tháng, tỷ lệ tích lũy tử vong do ung thư là 15,8% ở nhóm đã ghép so với 45,2% ở nhóm được hạ giai đoạn nhưng không ghép. Tỷ số nguy cơ phân bố lại là 0,221, với khoảng tin cậy 95% từ 0,071 đến 0,683, và kết quả có ý nghĩa thống kê (p=0,0087). Trên thực hành, điều này gợi ý rằng khi một bệnh nhân PVTT đã được hạ giai đoạn thành công, ghép gan có thể mang lại lợi thế ung bướu lớn so với tiếp tục điều trị không ghép.

Kết cục sau ghép

Trong số 37 bệnh nhân được ghép gan, kết cục sống còn sau ghép khá khả quan. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 67,2% và 61,6%. Sống không bệnh, còn gọi là sống không tái phát, đạt 79,3% ở cả mốc 3 năm và 5 năm. Những kết quả này đáng chú ý vì bệnh nhân có PVTT thường được xem là nhóm nguy cơ cao và trước đây đã bị loại khỏi chỉ định ghép tại nhiều trung tâm.

Khảo sát mô bệnh học gan được lấy ra cho thấy hoại tử u hoàn toàn ở 56,7% mẫu gan ghép. Điều này có nghĩa là hơn một nửa số bệnh nhân được ghép không còn tế bào u sống trong mẫu gan, gợi ý hiệu quả điều trị mạnh của nút mạch phóng xạ và/hoặc kiểm soát khối u kéo dài trước phẫu thuật. Hoại tử hoàn toàn thường được xem là dấu hiệu thuận lợi vì có thể phản ánh cả hiệu quả điều trị tại chỗ lẫn sinh học khối u ít xâm lấn hơn.

Ý nghĩa của các kết quả này

Nghiên cứu này bổ sung bằng chứng quan trọng cho một lĩnh vực vốn rất khó trong chăm sóc ung thư gan. Bệnh nhân HCC kèm PVTT thường chỉ còn các lựa chọn giảm nhẹ hoặc không triệt căn vì xâm lấn tĩnh mạch cửa liên quan đến kết cục kém sau phẫu thuật. Tuy nhiên, Y90 radioembolization có thể làm thay đổi hướng điều trị cho một nhóm nhỏ nhưng có ý nghĩa của bệnh nhân.

Các kết quả này ủng hộ một số quan điểm lâm sàng quan trọng. Thứ nhất, TARE có thể tạo ra sự kiểm soát bền vững huyết khối u ở tĩnh mạch cửa. Thứ hai, đáp ứng cần phải bền vững, không chỉ sớm và thoáng qua, trước khi cân nhắc ghép. Thứ ba, ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn hạ giai đoạn, ghép gan dường như mang lại cơ hội tốt nhất để kiểm soát ung thư lâu dài.

Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của quyết định điều trị đa chuyên khoa. Bệnh nhân HCC giai đoạn tiến triển cần sự phối hợp giữa bác sĩ gan mật, bác sĩ can thiệp, phẫu thuật viên ghép tạng, bác sĩ ung bướu và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Việc chọn bệnh nhân cẩn thận là rất cần thiết, vì không phải ai có PVTT cũng sẽ hưởng lợi từ chiến lược này. Dự trữ chức năng gan, mức độ lan rộng của khối u, nồng độ AFP, độ bền của đáp ứng và tình trạng lâm sàng chung đều là những yếu tố quan trọng.

Diễn giải lâm sàng

Về mặt thực hành, nghiên cứu gợi ý rằng nút mạch phóng xạ Y90 có thể đóng vai trò cầu nối đến ghép ở những bệnh nhân PVTT được chọn lọc, thay vì chỉ được xem như một phương pháp giảm nhẹ. Việc ghép gan liên quan đến tử vong do ung thư thấp hơn rõ rệt sau khi hạ giai đoạn thành công càng củng cố lập luận nên cân nhắc các lộ trình hướng tới ghép tại những trung tâm chuyên sâu.

Đồng thời, cần diễn giải dữ liệu một cách thận trọng. Đây không phải là thử nghiệm ngẫu nhiên, và chỉ một tỷ lệ nhỏ trong toàn bộ đoàn hệ cuối cùng được ghép gan. Những bệnh nhân có thể tiến tới ghép sau đáp ứng kéo dài có khả năng là một nhóm được chọn lọc cao với sinh học khối u thuận lợi hơn. Hiệu ứng chọn lọc này góp phần làm cho kết quả có vẻ rất tốt, nhưng đồng thời cũng có ý nghĩa lâm sàng: nó xác định một quần thể thực sự có thể hưởng lợi từ điều trị triệt căn tích cực.

Một điểm quan trọng khác là thời gian. Khoảng cách trung vị 17 tháng từ TARE đến ghép cho thấy sự kiên nhẫn và theo dõi sát là hết sức cần thiết. Ghép ngay sau đáp ứng sớm sẽ không đủ để đánh giá độ ổn định cần cho tiên lượng dài hạn. Trong nhiều chương trình ghép tạng, việc theo dõi bền vững sau hạ giai đoạn được dùng để giảm nguy cơ tái phát sau ghép.

Hạn chế

Cũng như mọi nghiên cứu quan sát, nghiên cứu này có những hạn chế. Quyết định điều trị được thực hiện tại nhiều trung tâm, có thể tạo ra khác biệt về tiêu chuẩn hạ giai đoạn và thực hành ghép. Nghiên cứu cũng phản ánh sự lựa chọn trong thực tế, nên những bệnh nhân được ghép có thể không đại diện cho toàn bộ phổ bệnh nhân HCC kèm PVTT.

Ngoài ra, phân tích này không chứng minh rằng chỉ riêng TARE là nguyên nhân tạo ra các kết cục xuất sắc; thay vào đó, nó cho thấy TARE có thể xác định một nhóm bệnh nhân đạt được mức kiểm soát bệnh đủ để tiến tới ghép, nơi sống còn tốt hơn nhiều. Kết quả rất hứa hẹn, nhưng cần được xác nhận rộng rãi hơn trên các đoàn hệ tiền cứu lớn hơn để xác định rõ nhóm bệnh nhân phù hợp nhất.

Kết luận

Ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan kèm huyết khối u tĩnh mạch cửa, nút mạch phóng xạ Y90 đã hạ giai đoạn thành công khoảng một phần tư số bệnh nhân đến mức đủ điều kiện ghép. Trong số những người đạt ghép, kết cục liên quan đến ung thư cải thiện rõ rệt, với sống còn thuận lợi và tỷ lệ tái phát thấp. Hơn một nửa số gan được lấy ra sau ghép cho thấy hoại tử u hoàn toàn.

Nhìn chung, nghiên cứu ủng hộ nút mạch phóng xạ như một chiến lược có ý nghĩa hướng tới ghép ở những bệnh nhân PVTT được lựa chọn cẩn thận. Dù vẫn còn chuyên sâu và không áp dụng cho tất cả bệnh nhân, cách tiếp cận này có thể mở ra con đường điều trị triệt căn cho những bệnh nhân vốn trước đây được xem là không còn lựa chọn ghép gan.