Tổng Quan
- Một thử nghiệm ngẫu nhiên quốc tế lớn (2010 bệnh nhân) đã đánh giá hiệu quả của hemodilution chuyển hóa mau bằng thể tích bình thường (ANH) trong việc giảm việc truyền hồng cầu đồng loại trong phẫu thuật tim mạch người lớn.
- ANH không làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân cần truyền hồng cầu đồng loại so với chăm sóc thông thường (27,3% so với 29,2%, RR 0,93; 95% CI, 0,81–1,07; P=0,34).
- Tỷ lệ các biến cố chính—bao gồm chảy máu sau phẫu thuật, tử vong, sự kiện thiếu máu cục bộ và tổn thương thận cấp—là tương đương giữa các nhóm.
- Kết quả cho thấy việc sử dụng ANH thường quy để bảo tồn máu trong trường hợp này có thể không mang lại lợi ích bổ sung so với thực hành tiêu chuẩn.
Nền Tảng Lâm Sàng và Gánh Nặng Bệnh Tật
Phẫu thuật tim mạch, đặc biệt là khi sử dụng máy bơm tim-phổi (CPB), thường xuyên đòi hỏi truyền máu do mất máu và hemodilution trong quá trình phẫu thuật. Truyền hồng cầu đồng loại, mặc dù cứu sống, nhưng mang rủi ro như phản ứng truyền máu, miễn dịch và các biến chứng lây nhiễm, và liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong và chi phí y tế. Vì vậy, các chiến lược bảo tồn máu—bao gồm các tác nhân dược lý, thu hồi tế bào và ngưỡng truyền máu hạn chế—được sử dụng ngày càng nhiều. Hemodilution chuyển hóa mau bằng thể tích bình thường (ANH), bao gồm việc rút máu tự thân trước khi sử dụng CPB và tái truyền sau khi ngừng CPB, được đề xuất là một cách tiếp cận đơn giản và tiết kiệm, nhưng hiệu quả của nó trong phẫu thuật tim mạch hiện đại vẫn còn tranh cãi, với các khuyến nghị hướng dẫn dựa trên bằng chứng hạn chế.
Phương Pháp Nghiên Cứu
Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát đơn mù quốc tế này đã tuyển chọn 2010 người lớn được chỉ định phẫu thuật tim mạch với CPB tại 32 trung tâm ở 11 quốc gia.
- Can Thiệp: Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm: ANH (rút ít nhất 650 ml máu toàn phần trước khi sử dụng CPB, thay thế bằng dịch tinh thể nếu cần, và tái truyền sau khi ngừng CPB) hoặc chăm sóc thông thường (không rút máu).
- Điểm Cuối Chính: Nhận ít nhất một đơn vị hồng cầu đồng loại trong quá trình nằm viện.
- Điểm Cuối Phụ: Tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào trong 30 ngày hoặc trong quá trình nằm viện, biến cố chảy máu (bao gồm phẫu thuật lại do chảy máu), biến cố thiếu máu cục bộ và tổn thương thận cấp.
- Phân Tích Thống Kê: Tính toán nguy cơ tương đối (RR) với khoảng tin cậy 95% (CI) cho điểm cuối chính. Cũng tiến hành phân tích điểm cuối an toàn và phân tích nhóm con.
Kết Quả Chính
Tổng cộng 2010 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (nhóm ANH n=1010, nhóm chăm sóc thông thường n=1000). Kết quả chính bao gồm:
- Truyền Hồng Cầu Đồng Loại: 27,3% (274/1005) bệnh nhân trong nhóm ANH và 29,2% (291/997) bệnh nhân trong nhóm chăm sóc thông thường nhận ít nhất một đơn vị hồng cầu đồng loại (RR, 0,93; 95% CI, 0,81–1,07; P=0,34).
- Phẫu Thuật Lại Do Chảy Máu Sau Phẫu Thuật: 3,8% (38/1004) trong nhóm ANH và 2,6% (26/995) trong nhóm chăm sóc thông thường phải phẫu thuật lại do chảy máu.
- Tử Vong: Tử vong trong 30 ngày hoặc trong quá trình nằm viện xảy ra ở 1,4% (14/1008) bệnh nhân trong nhóm ANH và 1,6% (16/997) bệnh nhân trong nhóm chăm sóc thông thường.
- Biến Cố Khác: Tỷ lệ các biến cố thiếu máu cục bộ và tổn thương thận cấp là tương đương giữa các nhóm.
Hiệu ứng tuyệt đối về tỷ lệ truyền máu không có ý nghĩa thống kê, và các điểm cuối an toàn phụ cũng tương đương, cho thấy ANH không làm thay đổi đáng kể nhu cầu truyền máu hoặc rủi ro biến cố trong dân số được nghiên cứu.
Nhận Định Cơ Chế và Khả Năng Sinh Học
ANH được giả định là giảm mất hồng cầu trong quá trình phẫu thuật bằng cách giảm hematocrit trong quá trình phẫu thuật, do đó giảm số lượng hồng cầu bị mất trong máu chảy ra, và sau đó phục hồi hồng cầu của bệnh nhân qua tái truyền. Tuy nhiên, mức độ hiệu ứng này có thể bị hạn chế bởi hemodilution trong quá trình sử dụng CPB và hiệu quả của các hướng dẫn thu hồi tế bào và truyền máu hiện đại. Kết quả của thử nghiệm này cho thấy, trong thực hành hiện đại, lợi ích thêm của ANH là nhỏ hoặc không có, có thể do cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, gây mê và ngưỡng truyền máu.
Bình Luận Chuyên Gia
Các hướng dẫn gần đây, bao gồm cả của Hiệp Hội Phẫu Thuật Tim Mạch và Hiệp Hội Gây Mê Tim Mạch, đã đề xuất xem xét ANH là một phần của chiến lược bảo tồn máu đa phương thức, nhưng công nhận sự thiếu hụt bằng chứng RCT vững chắc. Nghiên cứu hiện tại cung cấp dữ liệu chất lượng cao thách thức việc áp dụng thường quy ANH cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật tim mạch người lớn. Như Tiến sĩ Giovanni Landoni, đồng tác giả, lưu ý, “Kết quả của chúng tôi cho thấy ANH, mặc dù an toàn, có thể không cần thiết cho mọi bệnh nhân trong thời đại quản lý máu hiện nay.”
Tranh Cãi và Hạn Chế
- Tính Tổng Quát: Thử nghiệm bao gồm các trung tâm quốc tế đa dạng, nhưng loại trừ bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu hoặc những người có thiếu máu tiền phẫu thuật nặng, có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các nhóm này.
- Mùa: Thử nghiệm là đơn mù—bệnh nhân, nhưng không phải bác sĩ, được mù, điều này có thể gây ra thiên lệch hiệu suất.
- Tuân Thủ và Biến Động Giao Thức: Thể tích máu rút và tái truyền, cũng như các giao thức truyền máu trong quá trình phẫu thuật, có thể khác nhau giữa các trung tâm, ảnh hưởng đến kết quả.
- Điểm Cuối Phụ: Sự chênh lệch về phẫu thuật lại do chảy máu, mặc dù cao hơn về mặt số lượng trong nhóm ANH, không có ý nghĩa thống kê nhưng cần cân nhắc.
- Các Chiến Lược Bảo Tồn Máu Đồng Thời: Các cách tiếp cận đa phương thức hiện đại (thu hồi tế bào, chống phân giải fibrin, ngưỡng hạn chế) có thể đã làm giảm bất kỳ lợi ích tiềm năng nào của ANH.
Kết Luận
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát lớn này, hemodilution chuyển hóa mau bằng thể tích bình thường không làm giảm tỷ lệ bệnh nhân nhận truyền hồng cầu đồng loại trong phẫu thuật tim mạch, cũng không ảnh hưởng đến các kết quả an toàn chính. Mặc dù ANH vẫn là một lựa chọn an toàn, việc sử dụng thường quy có thể không cần thiết trong các trung tâm áp dụng các chiến lược bảo tồn máu hiện đại. Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào các nhóm có nguy cơ cao hoặc các thuật toán quản lý máu thay thế.
Tài Liệu Tham Khảo
- Monaco F, Lei C, Bonizzoni MA, Efremov S, Morselli F, Guarracino F, Giardina G, Arangino C, Pontillo D, Vitiello M, Belletti A, et al.; ANH Study Group. A Randomized Trial of Acute Normovolemic Hemodilution in Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2025 Jul 31;393(5):450-460. doi: 10.1056/NEJMoa2504948. Epub 2025 Jun 12. PMID: 40503713.
- Society of Thoracic Surgeons, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and American Society of ExtraCorporeal Technology: 2021 Clinical Practice Guidelines on Blood Conservation in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg. 2021;111(5):1398-1414.
- Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet. 2013;381(9880):1845-1854.