Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Đột quỵ do tắc mạch không xác định nguồn gốc (ESUS) đại diện cho một nhóm nhỏ các cơn đột quỵ thiếu máu não được đặc trưng bởi các dấu hiệu tắc mạch mà không rõ nguồn gốc sau khi đánh giá tiêu chuẩn. Nó chiếm khoảng 17% các cơn đột quỵ thiếu máu não và đặt ra thách thức chẩn đoán và điều trị đáng kể do các nguồn gốc tắc mạch đa dạng bao gồm các bất thường tim và mạch máu. Xác định chiến lược phòng ngừa thứ cấp tối ưu, đặc biệt là về điều trị chống huyết khối (chống tiểu cầu so với chống đông), vẫn là nhu cầu chưa được đáp ứng, vì phản ứng điều trị có thể khác nhau dựa trên cơ chế tắc mạch潜在的。
研究设计
这项多中心回顾性观察队列研究包括2015年至2024年间在27个地点因急性缺血性卒中入院且符合ESUS标准的2,328名成人患者。根据给予的抗血栓治疗将队列分为两组：仅使用抗血小板药物或抗凝治疗（有或没有同时使用抗血小板治疗）。主要复合终点包括复发性卒中、主要出血事件或死亡。时间-事件分析采用了按地点分层并进行倾向评分（PS）匹配策略的调整Cox比例风险模型——具体为逆概率加权（IPTW）和10:1最近邻匹配（允许替换）。调整因素包括年龄、代表卒中严重程度的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分以及潜在的栓塞源如左室损伤和卵圆孔未闭（PFO）。次要终点包括单独分析主要终点的每个组成部分，并按栓塞源亚组分层。
关键发现
中位年龄为65岁（四分位距54–75），性别分布均衡（50%为女性），中位NIHSS评分为4（四分位距2–11）。其中，230名患者接受了抗凝治疗。
比较分析显示，在主要复合终点的风险方面，抗凝治疗组与抗血小板治疗组之间无显著差异：
– 调整后的Cox模型：校正风险比（aHR）1.00（95%置信区间0.69–1.45）
– IPTW模型：aHR 1.15（95%置信区间0.79–1.66）
– PS匹配模型：aHR 1.00（95%置信区间0.70–1.44）
按栓塞源分层时，抗凝治疗在左室损伤患者中显示出明显益处：
– 主要复合终点：aHR 0.35（95%置信区间0.16–0.77；p-相互作用<0.01）
– 复发性缺血性卒中的趋势降低：aHR 0.22（95%置信区间0.05–1.08；p-相互作用=0.04）
在其他栓塞源患者中，包括卵圆孔未闭，未观察到抗凝治疗的统计学显著优势。
专家评论
这些真实世界的观察数据证实了关键随机临床试验的结果，即在总体ESUS人群中，抗凝治疗未能显示出优于抗血小板药物的净益处。然而，左室损伤亚组中抗凝治疗改善结局的信号表明，应根据栓塞病因进行细致的治疗考虑。这一亚组在ESUS试验中历来代表性不足，而此处的研究结果与先前较小的队列研究一致，表明尽管总体试验结果中性，但心脏源性栓塞风险可能需要抗凝治疗。
局限性包括回顾性设计、尽管进行了高级统计分析但仍可能存在混杂因素，以及相对较小的抗凝治疗亚组规模，限制了亚组结论的稳健性。针对左室损伤的ESUS患者的前瞻性随机试验是必要的，以确定最佳的抗血栓策略。
结论
总之，对于未选择的ESUS患者，抗凝治疗并未带来广泛的临床优势。然而，左室损伤患者可能从抗凝治疗中获益，减少复发事件。这些发现强调了在卒中管理中对栓塞源进行个体化评估的重要性。未来的目标试验对于完善分层疗法并改善这一异质性卒中人群的结局至关重要。
参考文献
Siegler JE, et al. Outcomes of Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source Treated With Antiplatelet Agents or Anticoagulation: A Multicenter Cohort Study. Neurology. 2025 Aug 12;105(3):e213876. doi: 10.1212/WNL.0000000000213876. Epub 2025 Jul 3. PMID: 40609061.