Nhấn Mạnh
- Việc bắt đầu sử dụng dapagliflozin trong bệnh viện không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc tình trạng suy tim nặng hơn trong hai tháng đầu ở bệnh nhân nhập viện.
- Tỷ lệ tử vong chung thấp hơn ở nhóm dapagliflozin so với nhóm giả dược (HR 0.66; 95% CI 0.43-1.00), gần đạt ý nghĩa thống kê.
- Một phân tích tổng quát kết hợp nhiều thử nghiệm cho thấy việc bắt đầu sử dụng ức chế SGLT2 sớm ở bệnh nhân suy tim nhập viện giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc suy tim nặng hơn (HR 0.71) và tỷ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân (HR 0.57).
- Dapagliflozin nói chung là an toàn, với tỷ lệ hạ huyết áp có triệu chứng thấp và chức năng thận xấu đi tương đương với giả dược.
Nền Tảng Nghiên Cứu và Gánh Nặng Bệnh Lý
Suy tim (HF) vẫn là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới, với các đợt nhập viện thường xuyên là giai đoạn quan trọng cho các sự kiện bất lợi. Các chất ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2i), ban đầu được phát triển cho bệnh đái tháo đường, đã thể hiện lợi ích mạnh mẽ trong việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở các đối tượng ngoại trú ổn định, cả với phân suất tống máu giảm và bảo tồn. Tuy nhiên, bằng chứng về việc bắt đầu sử dụng SGLT2i trong giai đoạn nhạy cảm của nhập viện cho suy tim cấp là hạn chế, mặc dù có tiềm năng giảm nguy cơ sớm của suy tim nặng hơn và tử vong ngay sau khi xuất viện. Việc xác định các liệu pháp hiệu quả để bắt đầu sử dụng trong bệnh viện là nhu cầu lâm sàng cấp bách để cải thiện kết quả ngắn hạn và dài hạn.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Thử nghiệm DAPA ACT HF-TIMI 68 là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược, được thực hiện từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 3 năm 2025. Tổng cộng 2401 bệnh nhân nhập viện vì suy tim được tuyển chọn từ nhiều trung tâm. Đặc điểm nhân khẩu học chính bao gồm tuổi trung vị 69 tuổi, 33.9% nữ, 18.7% người da đen, và 71.5% có phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤40%. Gần một nửa có suy tim mới được chẩn đoán.
Các đối tượng được ngẫu nhiên 1:1 để nhận dapagliflozin 10 mg mỗi ngày một lần hoặc giả dược bắt đầu trong thời gian nhập viện. Kết quả chính là sự kết hợp giữa thời gian đến tử vong do tim mạch hoặc suy tim nặng hơn trong hai tháng. Tình trạng suy tim nặng hơn được định nghĩa bằng nhu cầu tăng cường các liệu pháp điều trị suy tim hoặc tái nhập viện. Kết quả an toàn bao gồm hạ huyết áp có triệu chứng và suy giảm chức năng thận.
Một phân tích tổng quát được chỉ định trước đã tích hợp kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác đánh giá việc bắt đầu sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân suy tim nhập viện để đánh giá tính nhất quán của kết quả qua các nghiên cứu.
Kết Quả Chính
Trong phân tích chính, 10.9% bệnh nhân trong nhóm dapagliflozin so với 12.7% trong nhóm giả dược gặp kết quả tổng hợp chính (HR 0.86; 95% CI, 0.68-1.08; p=0.20), chỉ ra không có lợi ích thống kê đáng kể sau hai tháng.
Cụ thể, các sự kiện suy tim nặng hơn xảy ra ở 9.4% (dapagliflozin) so với 10.3% (giả dược) (HR 0.91; 95% CI, 0.71-1.18).
Tỷ lệ tử vong do tim mạch là 2.5% so với 3.1% (HR 0.78; 95% CI, 0.48-1.27), và tỷ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân là 3.0% so với 4.5% (HR 0.66; 95% CI, 0.43-1.00) ở nhóm dapagliflozin so với nhóm giả dược. Mặc dù sự khác biệt về tỷ lệ tử vong gần đạt ý nghĩa thống kê, nhưng thử nghiệm không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ tử vong như kết quả chính.
Về mặt an toàn, dapagliflozin được dung nạp tốt. Hạ huyết áp có triệu chứng được báo cáo ở 3.6% so với 2.2%, và suy giảm chức năng thận ở 5.9% so với 4.7% bệnh nhân trong nhóm dapagliflozin và giả dược, tương ứng, không có lo ngại an toàn đáng kể.
Phân tích tổng quát kết hợp dữ liệu từ các thử nghiệm bắt đầu sử dụng SGLT2i ở bệnh nhân suy tim nhập viện đã thể hiện sự giảm đáng kể sớm về sự kết hợp giữa tử vong do tim mạch hoặc suy tim nặng hơn (HR 0.71; 95% CI, 0.54-0.93; p=0.012) và tử vong vì mọi nguyên nhân (HR 0.57; 95% CI, 0.41-0.80; p=0.001). Điều này cho thấy rằng, nói chung, việc bắt đầu sử dụng SGLT2i trong thời gian nhập viện mang lại lợi ích lâm sàng vượt xa những gì được thấy trong thử nghiệm DAPA ACT.
Bình Luận Chuyên Gia
Thử nghiệm DAPA ACT HF-TIMI 68 cung cấp dữ liệu tiền cứu quan trọng về việc sử dụng dapagliflozin bắt đầu trong thời gian nhập viện vì suy tim. Mặc dù kết quả tổng hợp chính không đạt ý nghĩa thống kê, xu hướng nhất quán hướng tới lợi ích, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong, phù hợp với cơ sở bằng chứng đang phát triển hỗ trợ việc sử dụng sớm SGLT2i. Tỷ lệ sự kiện tuyệt đối thấp và thời gian theo dõi ngắn hai tháng có thể đã hạn chế khả năng phát hiện sự khác biệt.
Phân tích tổng quát củng cố lập luận cho việc sử dụng sớm SGLT2i trong môi trường có nguy cơ cao này, nhấn mạnh tiềm năng cải thiện các kết quả lâm sàng có liên quan trong giai đoạn dễ tổn thương truyền thống.
Hướng dẫn lâm sàng ngày càng khuyến nghị bắt đầu sử dụng ức chế SGLT2 cho suy tim mạn tính; những phát hiện này cho thấy việc bắt đầu điều trị trong thời gian nhập viện là hợp lý và an toàn. Việc lựa chọn và theo dõi bệnh nhân cẩn thận vẫn cần thiết, đặc biệt là xem xét sự tăng nhẹ về hạ huyết áp có triệu chứng và thay đổi chức năng thận.
Về mặt cơ chế, các chất ức chế SGLT2 được cho là có tác động bảo vệ tim ngoài kiểm soát đường huyết, bao gồm lợi niệu, cải thiện chuyển hóa tim, giảm viêm và bảo vệ thận—các cơ chế có thể mang lại lợi ích trong giai đoạn mất bù cấp tính.
Hạn chế bao gồm thời gian theo dõi chính thức ngắn của thử nghiệm, hạn chế đánh giá các kết quả dài hạn, và việc bao gồm một quần thể suy tim đa dạng. Cần thêm các nghiên cứu tập trung vào các kiểu suy tim cụ thể, thời điểm bắt đầu, và theo dõi dài hạn.
Kết Luận
Tóm lại, việc bắt đầu sử dụng dapagliflozin trong bệnh viện cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc suy tim nặng hơn sau hai tháng trong thử nghiệm DAPA ACT HF-TIMI 68. Tuy nhiên, tổng thể bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc bắt đầu sử dụng SGLT2i sớm trong thời gian nhập viện là an toàn và có thể giảm cả tỷ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân, cũng như suy tim nặng hơn.
Những phát hiện này hỗ trợ mô hình đang phát triển về việc bắt đầu sử dụng ức chế SGLT2 kịp thời ở bệnh nhân suy tim nhập viện để giải quyết giai đoạn nguy cơ cao sớm. Bác sĩ nên cân nhắc bằng chứng này khi tối ưu hóa điều trị toàn diện cho suy tim, và nghiên cứu đang diễn ra sẽ làm rõ lợi ích dài hạn và chiến lược quản lý tối ưu.
Tài Liệu Tham Khảo
Berg DD, Patel SM, Haller PM, et al; DAPA ACT HF-TIMI 68 Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients Hospitalized for Heart Failure: Primary Results of the DAPA ACT HF-TIMI 68 Randomized Clinical Trial and Meta-Analysis of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors in Patients Hospitalized for Heart Failure. Circulation. 2025 Aug 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076575. Epub ahead of print. PMID: 40884036.
Nguồn tham khảo bổ sung:
– McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
– Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
– Heidenreich PA et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421.