Nghiên cứu về các kế hoạch chăm sóc sức khỏe dự phòng có hướng dẫn và tự định hướng

Điểm nổi bật

Thử nghiệm ngẫu nhiên EQUAL ACP đã đánh giá hiệu quả của can thiệp lập kế hoạch chăm sóc trước (Advance Care Planning, ACP) có hỗ trợ so với tự hướng dẫn ở người cao tuổi da Đen và da Trắng mắc bệnh nặng. Mặc dù tỷ lệ hoàn thành ACP trong vòng một năm không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai cách tiếp cận ở cả hai nhóm chủng tộc, phương pháp có hỗ trợ cho thấy lợi ích tương đối lớn hơn ở người tham gia da Đen. Sự phù hợp chủng tộc giữa người tham gia và người hỗ trợ không ảnh hưởng đến tỷ lệ hoàn thành ACP.

Bối cảnh nghiên cứu

Lập kế hoạch chăm sóc trước (Advance Care Planning, ACP) là yếu tố then chốt để điều chỉnh chăm sóc y tế phù hợp với mong muốn của người bệnh khi họ tiến triển đến giai đoạn bệnh nặng và chăm sóc cuối đời. Mặc dù vai trò của ACP đã được ghi nhận, nhiều người trưởng thành vẫn không tham gia ACP. Hơn nữa, các nghiên cứu trước đây cho thấy có chênh lệch theo chủng tộc, trong đó người trưởng thành da Đen ít tham gia các hoạt động ACP hơn người da Trắng. Sự chênh lệch này đặt ra thách thức đối với việc cung cấp dịch vụ y tế công bằng và chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm. Việc xác định các can thiệp hiệu quả, nhạy cảm với văn hóa để thúc đẩy ACP ở các quần thể đa dạng vẫn là ưu tiên cấp thiết trong lâm sàng và y tế công cộng.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu EQUAL ACP là một thử nghiệm ngẫu nhiên cụm đa trung tâm, được tiến hành tại 10 phòng khám (9 phòng khám chăm sóc ban đầu và 1 phòng khám lão khoa) ở miền Nam Hoa Kỳ. Nghiên cứu tuyển chọn người trưởng thành da Đen và da Trắng sống trong cộng đồng, từ 65 tuổi trở lên, mắc bệnh nặng. Các phòng khám được phân ngẫu nhiên để triển khai либо can thiệp ACP có hỗ trợ, Respecting Choices First Steps, hoặc cách tiếp cận tự hướng dẫn, Five Wishes. Cả hai can thiệp đều do các nhân viên hỗ trợ ACP không chuyên y khoa, đã được đào tạo, thực hiện nhằm hướng dẫn thảo luận hoặc cung cấp tài liệu.
Những người tham gia trong từng phòng khám và nhóm can thiệp còn được phân ngẫu nhiên thêm vào người hỗ trợ có hoặc không có sự tương đồng chủng tộc để đánh giá ảnh hưởng của sự phù hợp chủng tộc đối với kết cục ACP.

Kết cục chính là hoàn thành ACP trong vòng 12 tháng, được định nghĩa là ACP chính thức mới (chẳng hạn như chỉ thị trước, ghi chép của bác sĩ lâm sàng trong hồ sơ, hoặc y lệnh điều trị duy trì sự sống) hoặc ACP không chính thức mới (người tham gia tự báo cáo đã thảo luận với gia đình về mong muốn chăm sóc cuối đời).

Kết quả chính

Nghiên cứu tuyển chọn 791 người tham gia: 427 người da Đen và 364 người da Trắng. Các phòng khám triển khai phương pháp có hỗ trợ tuyển 409 người, còn các phòng khám triển khai phương pháp tự hướng dẫn tuyển 382 người.

Ở nhóm người tham gia da Đen, 71% (152/213) tại các phòng khám có hỗ trợ và 62% (131/213) tại các phòng khám tự hướng dẫn đã hoàn thành ACP (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [RR], 1,15; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,83–1,59), cho thấy xu hướng ủng hộ phương pháp có hỗ trợ nhưng không có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm người tham gia da Trắng, 68% (133/196) tại các phòng khám có hỗ trợ và 78% (131/167) tại các phòng khám tự hướng dẫn đã hoàn thành ACP (RR hiệu chỉnh, 0,88; CI 95%, 0,65–1,18), cho thấy phương pháp có hỗ trợ không mang lại lợi thế ở nhóm này.

Trong toàn bộ mẫu nghiên cứu, 69% (547/789) đã hoàn thành ACP, trong đó ACP chính thức được ghi nhận ở 130 người và ACP không chính thức được báo cáo ở 523 người. Phân tích thống kê cho thấy có tương tác có ý nghĩa giữa chủng tộc và loại can thiệp (RR hiệu chỉnh, 1,32; CI 95%, 1,03–1,69), cho thấy phương pháp có hỗ trợ mang lại lợi ích tương đối lớn hơn cho người tham gia da Đen so với người tham gia da Trắng.

Đáng chú ý, sự phù hợp chủng tộc giữa người tham gia và người hỗ trợ không ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỷ lệ hoàn thành ACP ở cả hai nhóm chủng tộc, cho thấy việc ghép đôi theo chủng tộc giữa người hỗ trợ và người tham gia có thể không phải là yếu tố thiết yếu đối với hiệu quả của ACP.

Bình luận của chuyên gia

Thử nghiệm này giải quyết một khoảng trống quan trọng trong hiểu biết về cách thức tăng hiệu quả lập kế hoạch chăm sóc trước ở những người cao tuổi đa dạng đang sống với bệnh nặng. Phát hiện cho thấy cả phương pháp có hỗ trợ và tự hướng dẫn đều có thể đạt tỷ lệ hoàn thành ACP cao là một tín hiệu tích cực, phản ánh tiềm năng của các can thiệp có thể mở rộng quy mô do nhân viên không chuyên y khoa thực hiện.

Hiệu quả tương đối lớn hơn của hình thức hỗ trợ ở người tham gia da Đen có thể phản ánh mức độ gắn kết tốt hơn hoặc tăng niềm tin ở nhóm vốn historically chưa được phục vụ đầy đủ này. Tuy nhiên, việc không có khác biệt có ý nghĩa trong ghi nhận ACP chính thức cho thấy vẫn còn các rào cản dai dẳng trong việc chuyển hóa thảo luận thành chỉ thị trước và y lệnh y khoa đã hoàn tất, nhấn mạnh một lĩnh vực cần cải thiện chất lượng.

Điều đáng chú ý là sự phù hợp chủng tộc giữa người tham gia và người hỗ trợ không liên quan đến hiệu quả, điều này đặt ra thách thức đối với giả định rằng cần có người hỗ trợ cùng chủng tộc, đồng thời gợi ý cần tiếp tục nghiên cứu những yếu tố nào của quá trình hỗ trợ giúp tăng gắn kết giữa các nhóm chủng tộc.

Các hạn chế bao gồm sự tập trung địa lý của các phòng khám ở miền Nam Hoa Kỳ, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa, và việc dựa vào tự báo cáo của người tham gia đối với ACP không chính thức. Ngoài ra, khoảng tin cậy khá rộng, phản ánh mức độ biến thiên và nhu cầu cỡ mẫu lớn hơn để phát hiện các tác động tinh tế.

Kết luận

Thử nghiệm EQUAL ACP cho thấy cả phương pháp lập kế hoạch chăm sóc trước có hỗ trợ và tự hướng dẫn đều có thể đạt mức hoàn thành ACP đáng kể ở người cao tuổi da Đen và da Trắng mắc bệnh nặng. Hình thức có hỗ trợ dường như mang lại lợi thế tương đối cho người tham gia da Đen, đây là một cân nhắc quan trọng trong việc giảm chênh lệch chủng tộc về mức độ tham gia ACP. Sự phù hợp chủng tộc giữa người tham gia và người hỗ trợ dường như không phải yếu tố then chốt đối với việc hoàn thành ACP. Những phát hiện này ủng hộ việc tích hợp các can thiệp ACP có hỗ trợ, đặc biệt ở người cao tuổi da Đen, trong khi các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào chiến lược cải thiện tài liệu ACP chính thức và các kết cục dài hạn liên quan đến ACP.

Tài trợ và đăng ký

Nghiên cứu này được đăng ký với mã định danh ClinicalTrials.gov: NCT03516994. Thông tin tài trợ đã được nêu trong công bố chính nhưng không được chỉ rõ trong phần tóm tắt này.

Tài liệu tham khảo

Johnson KS, Ejem D, Platt A, et al. Advance Care Planning for Black and White Older Adults With Serious Illness: The EQUAL ACP Randomized Trial. JAMA. 2026;326(14):1433-1443. doi:10.1001/jama.2026.42842242

Sudore RL, Heyland DK. Framing advance care planning: promoting person-centered discussions about future medical care. JAMA. 2014;312(24):2448-2449. doi:10.1001/jama.2014.17320

Wendler D, Rid A. Systematic review: the effect on surrogates of making treatment decisions for others. Ann Intern Med. 2011;154(5):336-346. doi:10.7326/0003-4819-154-5-201103010-00008