難治性自己免疫性肝炎に光明か：第2a相PORTOLA試験が示したゼトミプゾミブの可能性

注目ポイント

• 選択的免疫プロテアソーム阻害薬であるゼトミプゾミブ（Zetomipzomib）は、標準治療下でも活動性が持続する自己免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）患者を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照第2a相試験（PORTOLA）で評価された。
• 24週時点で、ゼトミプゾミブ群はプラセボ群と比較して完全生化学的寛解（complete biochemical remission, CR）率が数値上高く、ステロイド減量効果も示した。
• 安全性データでは、注射部位反応および全身反応が多く認められたが、中止例は少数であり、薬剤関連の重篤な有害事象（adverse events, AEs）は報告されなかった。
• これらのデータは、治療抵抗性AIHにおける治療ギャップに対処するため、より大規模な対照試験でゼトミプゾミブをさらに評価する必要性を支持する。

研究背景

自己免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）は、免疫介在性の肝細胞破壊を特徴とする慢性炎症性肝疾患である。本疾患では長期の免疫抑制療法、主としてグルココルチコイドが必要となることが多いが、重大な有害作用を伴うことがある。コルチコステロイドやアザチオプリンなどの治療選択肢が存在するにもかかわらず、一部の患者では難治性病変や再燃を繰り返し、ステロイド節減効果を有する有効な治療薬に対する未充足の臨床的必要性が示されている。

ゼトミプゾミブは新規の選択的免疫プロテアソーム阻害薬であり、抗原提示および炎症性サイトカイン産生に関与するプロテアソーム分解過程を調節することで、AIHの病態形成に重要な免疫細胞経路を標的とする。この作用機序により、ゼトミプゾミブは疾患制御を改善しつつ、ステロイド依存を軽減できる有望な治療候補と位置付けられる。

試験デザイン

PORTOLA試験は、米国24施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照第2a相臨床試験である。本試験には、少なくとも3か月間の標準治療を受けても活動性病変が持続していた、または寛解後に再燃を来したAIH成人患者が登録された。

参加者は、ゼトミプゾミブ60 mgの週1回皮下投与群またはプラセボ群に24週間無作為割付された。試験終了後、適格参加者はさらに24週間の非盲検延長試験（open-label extension, OLE）に参加し、ゼトミプゾミブ投与を継続することが可能であった。主要有効性評価項目は24週時点での完全生化学的寛解（CR）達成であり、定義は肝酵素（alanine transaminaseおよびaspartate transaminase）の正常化、上昇していた場合のIgG値の正常化、ならびにグルココルチコイド投与量がベースライン以下であることとされた。

有効性解析は、全解析対象集団（full analysis set, FAS）および意図した治療（intention-to-treat, ITT）原則に基づいて解析したステロイドベースのサブグループで実施された。安全性評価には、有害事象（AEs）の発生頻度、重症度、および因果関係が含まれた。

主要結果

2023年4月から2024年7月までに24例が無作為化され、そのうち23例（ゼトミプゾミブ群16例、プラセボ群7例）がFASに含まれた。

24週時点で、ゼトミプゾミブ群の50.0%がCRを達成し、プラセボ群の42.9%を上回った。差は7.1%（95%信頼区間［CI］：-38.5～48.3）であり、症例数が少ないため統計学的有意差には至らなかった。

注目すべき点として、ゼトミプゾミブ群の37.5%は、グルココルチコイドを≤5 mg/日まで減量しつつCRを達成したのに対し、プラセボ群では14.3%であった。ITTステロイドベースサブグループ（n=21）では、CRはゼトミプゾミブ群57.1%、プラセボ群28.6%で認められ、差は28.6%（95% CI：-20.2～65.4）であった。ステロイドを≤5 mg/日まで減量しつつCRを達成したのはゼトミプゾミブ群のみで42.9%であり、ステロイド節減効果の可能性が示された。

安全性については、最も頻度の高い有害事象は注射部位反応（ゼトミプゾミブ群93.8%、プラセボ群57.1%）および全身性注射反応（75%、14.3%）であった。ゼトミプゾミブ群では3例（18.8%）が有害事象により治療を中止した。重篤な有害事象はゼトミプゾミブ群2例、プラセボ群1例で発生したが、いずれも試験薬関連とは判定されなかった。非盲検延長試験の安全性プロファイルも一貫しており、新たな安全性シグナルや重篤な有害事象は認められなかった。

専門家コメント

PORTOLA試験は、標準治療に抵抗性を示す困難なAIH患者集団におけるゼトミプゾミブの安全性、忍容性、および初期有効性を示す重要な概念実証を提供するものである。症例数が限られていたため決定的な統計学的結論は得られなかったが、特にステロイド減量に関する臨床的利益のシグナルは注目に値する。

機序的には、免疫プロテアソーム阻害により、AIH病態に重要な抗原提示および炎症性サイトカインが調節される。この生物学的妥当性は、観察された臨床転帰と今後の継続的検討の根拠を補強する。

限界として、症例数が少なく観察期間も短いことから、特に免疫抑制関連有害事象の可能性を含む長期有効性・安全性の評価には制約がある。これらの知見を確認し、AIH治療アルゴリズムにおけるゼトミプゾミブの位置付けを確立するためには、より大規模かつ長期の第3相試験が必要である。

もし有効性が証明されれば、ゼトミプゾミブを臨床実践に統合することで、累積的なグルココルチコイド曝露とそれに伴う罹患を減少させ、難治性AIHの管理を大きく改善できる可能性がある。

結論

ゼトミプゾミブは、標準治療に抵抗性を示す活動性AIH患者集団において、プラセボと比較して完全生化学的寛解率が数値上高いことを示した。疾患制御を損なうことなく、臨床的に意義のあるグルココルチコイド減量を可能にした点は特筆される。これまでの安全性データは、管理可能な忍容性を示している。

これらの知見は、ゼトミプゾミブの有効性と安全性プロファイルをより厳密に明らかにし、この治療困難な自己免疫性肝疾患における治療選択肢の拡充を目指す、より大規模な無作為化臨床試験の実施を正当化するものである。

資金提供および臨床試験登録

本試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別番号はNCT05569759である。資金提供に関する詳細は抄録では明示されていないが、第2相試験として一般的な産学連携基準に準拠していると考えられる。

参考文献

1. Lammert CS, Weinberg EM, Sclair SN, et al. Safety and efficacy of zetomipzomib in relapsed or insufficiently responding autoimmune hepatitis: Results from the randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 2a PORTOLA study and open-label extension. Hepatology (Baltimore, Md.). 2026 Aug 26. PMID: 42770396.

2. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Hepatology. 2010;51(6):2193-2213.

3. Krol MP, Ten Kate FJW, Jansen PLM. Emerging Regulatory Approaches and Therapies in Autoimmune Hepatitis. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020;13(6):625-634.