米国の虚血性卒中における緊急施設間転送：2016〜2022年の動向と示唆

注目ポイント

• 虚血性卒中の緊急施設間転送は、2016年から2019年にかけて入院件数に占める割合が12％から15％へ上昇したが、2022年には再び12％まで低下した。
• 転送された患者はより若年で、血栓回収療法または血栓溶解療法を受ける可能性が高く、主として小規模、農村部、またはCritical Access Hospitalから搬送されていた。
• 非転送患者は、より大規模な教育病院、Stroke認定病院、または垂直統合型医療機関を受診することが多く、高齢で、より富裕な地域の出身であった。
• Critical Access Hospitalの所在地および一部の脳卒中関連併存疾患は転送可能性を強く予測し、医療システム上および地理的格差が依然として存在することが示された。

研究背景

施設間転送は、現代の虚血性卒中診療体制における重要な構成要素であり、静注血栓溶解療法や機械的血栓回収療法などの専門的介入への迅速なアクセスを可能にする。適時の転送は、当初受診した病院では提供できない可能性のある確定治療への導線を確保することで、転帰に大きな影響を及ぼしうる。緊急脳卒中転送のパターンおよび規定因子を理解することは、脳卒中医療システムの設計、資源配分、ならびに高度医療への公平なアクセス最適化を目的とした政策立案に資する。過去数十年では、血栓回収療法の適応拡大と診療経路の変化を反映して緊急脳卒中転送は一貫して増加してきたが、近年の動向は全国規模では十分に明らかにされていなかった。

研究デザイン

本縦断的横断研究では、2016年から2022年にかけて虚血性卒中で入院した65歳以上のMedicare fee-for-service受給者を対象に、全国規模の集団を評価した。行政請求データを用いて緊急施設間転送を同定し、転送群と非転送群を区別する人口統計学的、臨床的、病院レベルの因子を特徴づけた。米国全体の人口へ外挿するため、郡レベルのMedicare Advantage浸透率を考慮した。患者および病院の特徴と転送状態との関連を解析するため、多層ロジスティック回帰を用い、潜在的交絡因子を調整した。

主要所見と結果

解析対象は計824,551件の虚血性卒中入院であり、そのうち12％（99,751件）で緊急施設間転送が生じていた。2016年から2019年にかけて緊急転送は21,221件（12％）から26,720件（15％）へ増加したが、その後2022年には21,902件（12％）まで減少し、従来の上昇傾向が反転したことが示された。

転送群は若年（平均78.2歳 vs 80.1歳）であり、高度再灌流療法の実施率が著しく高かった。血栓回収療法は15.9％、血栓溶解療法は24.1％であったのに対し、非転送群ではそれぞれ2.8％および10.0％であった。これは、転送が脳卒中の専門治療へ到達するための経路であることを示している。

病院特性にも顕著な差が認められた。転送患者は、農村部施設（55.3％ vs 22.6％）、100床未満の小規模病院（56.6％ vs 11.9％）、およびCritical Access Hospital（24.9％ vs 2.8％）に最初に受診することが多かった。これに対し、非転送患者は教育病院（66.2％ vs 32.3％）、脳卒中センター認定施設（83.2％ vs 51.9％）、および垂直統合型医療機関（93.5％ vs 76.5％）に受診する割合が高く、院内での対応能力が高いため転送を要する頻度が低いことが示唆された。

回帰分析により、転送の主要な予測因子が明らかになった。Critical Access Hospitalへの受診（オッズ比［OR］2.8、95％信頼区間［CI］2.4-3.3）、脳卒中発症前片麻痺の存在（OR 2.3、95％CI 2.3-2.4）、および脳卒中発症前脳血管疾患（OR 2.2、95％CI 2.2-2.3）は、転送の可能性上昇と関連していた。一方、転送可能性の低下と関連した因子としては、400床超の病院への入院（OR 0.01、95％CI 0.01-0.01）、脳卒中センターであること（OR 0.4、95％CI 0.4-0.5）、高齢（OR 0.6、95％CI 0.6-0.6）、およびより高い社会経済的地位（Area Deprivation Index第4四分位で評価；OR 0.6、95％CI 0.5-0.7）が挙げられた。

専門家による考察

本包括的な全国解析は、虚血性卒中診療経路に関して重要な知見を提供する。2019年以降に緊急転送が頭打ちとなり、その後減少したことは、地域脳卒中システムの成熟、初期受診病院の対応能力向上、またはパンデミックに伴う医療提供体制の混乱に関連している可能性がある。Critical Access Hospital受診と転送との強い関連は、脳卒中診療における農村・都市間格差が依然として存在することを強調している。さらに、若年患者で血栓回収療法の実施率が高かったことは、機能予後が良好で画像所見が適切な選択患者に対する介入を推奨する現在のガイドラインを反映している。

政策的観点からは、これらの動向は、遠隔医療や資源配分を通じて小規模病院や農村部病院の脳卒中診療能力を強化すること、ならびに転送判断に影響しうる社会経済的障壁に対処することなど、重点的改善の必要領域を示している。また、非転送患者には包括的脳卒中センターに直接受診した症例が多く含まれることにも留意が必要であり、緊急転送は主として資源制約のある環境で最初に評価された患者にとって中心的役割を果たしていることが再確認される。

限界として、行政請求データに依存しているため、一部の臨床変数や転送が誤分類される可能性があること、およびMedicare fee-for-service集団に焦点を当てているため、より若年の患者やMedicare Advantage受給者を十分に反映していない可能性があることが挙げられる。それでも、多層モデルの使用と全国外挿を組み合わせた本研究デザインは、所見の妥当性を高めている。

結論

米国における虚血性卒中の緊急施設間転送は、2019年以降に増加から減少へと転じ、従来の継続的増加傾向が反転した。転送の有無は、病院規模と機能、農村部立地、ならびに患者の併存疾患プロファイルと密接に関連していた。これらの知見は、高度脳卒中医療における格差を埋める上で転送システムが果たす重要な役割と、とりわけ農村部や資源の限られた環境において脳卒中システムを最適化し続ける必要性を示している。今後の研究では、これらの動向が患者転帰に及ぼす影響を検討するとともに、全国で高度虚血性卒中治療への公平なアクセスをさらに向上させる方策を探索すべきである。

資金提供およびClinicalTrials.gov

本研究は施設研究費によって支援された。観察研究かつ請求データに基づく研究であるため、臨床試験登録は該当しない。

参考文献

1. Gusler MT, Deligkaris C, Zha AM, Burke JF. Trends in Emergent Interfacility Ischemic Stroke Transfers, 2016-2022. Neurology. 2026 Sep 15;107(7):e218499. PMID: 42743443.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.
3. Smith EE, Saver JL, Cox M, et al. Strategies for Regional Implementation of Mechanical Thrombectomy: Impact on Access and Time. Stroke. 2020;51(2):577-584.
4. Albright KC, Branas CC, Meyer BC, et al. Geographic Access to Acute Stroke Care in the United States. Stroke. 2010;41(10):2044-2048.
5. Mullen M, Prabhakaran S. Telemedicine in Stroke Care: An Evidence-Based Review. Neurol Clin. 2021;39(2):399-412.