ハイライト
- JCOG1409 MONET試験は、胸腔食道がんにおいて全生存率を主要評価項目として、胸腔鏡手術と開胸手術を比較する初めての大規模多施設無作為化比較試験です。
- 胸腔鏡食道切除術は、開胸食道切除術に対して3年全生存率で非劣性を示しました。それぞれの生存率は82.0%と70.9%でした。
- 両手術アプローチ間での術中合併症や重篤な合併症は同等でしたが、胸腔鏡グループでは肺炎の頻度が低かったです。
- 本試験は、選択された患者において胸腔鏡食道切除術を標準的な手術アプローチとして支持しています。
研究背景と疾患負荷
食道がんは、しばしば遅い発見と侵襲性の高さにより高い死亡率を特徴とする重要な世界的健康課題であり続けます。局所病変に対する根治治療の中心となるのは手術切除であり、食道切除術が主な根治的手術です。従来は開胸経路食道切除術が標準的なアプローチでしたが、手術創傷や合併症が大きいため、最小侵襲技術が注目されています。
最小侵襲技術である胸腔鏡食道切除術は、世界中で注目を集めています。これは術中合併症の減少、回復の速さ、生活の質の向上などの潜在的な利点があるためです。しかし、胸腔鏡食道切除術と開胸食道切除術の長期生存成績を直接比較した堅固な大規模な証拠が限られており、腫瘍学的同値性の問題は未解決のままでした。
研究デザイン
JCOG1409 MONET試験は、日本国内31の病院で実施された多施設、オープンラベル、無作為化、対照、第3相非劣性試験です。対象となった患者は20〜80歳で、組織学的に確認された胸腔食道の扁平上皮癌、腺扁平上皮癌、または基底細胞扁平上皮癌を有していました。参加要件には、良好な全身状態（ECOG 0または1）と臨床ステージIからIII（T4を除く）が含まれ、前治療は浅在病変に対する内視鏡的切除または術前化学療法以外は認められませんでした。
合計300人の患者が、右開胸経路食道切除術または右胸腔鏡食道切除術に均等に無作為化されました。両方とも少なくともD2リンパ節郭清を伴い、包括的なリンパ節郭清が確保されました。
主要評価項目は、ITT集団における研究者評価全生存率でした。非劣性は、3年全生存率で9%のマージン（HR 1.44）で定義されました。非劣性または優越性を示すことで終了基準が設定された2つの中間解析が予定されていました。
主要な知見
300人の無作為化患者（男性82%、中央年齢68歳）のうち、148人が開胸食道切除術を受け、150人が胸腔鏡食道切除術を受けました。最初の中間解析（中央追跡期間1.6年）では、信頼区間が広く、生存データが不十分だったため、非劣性は確認されませんでした。
しかし、中央追跡期間2.6年の第2中間解析では、以下の結果が得られました：
– 胸腔鏡食道切除術群の3年全生存率は82.0%（95% CI 73.8–87.8）、開胸食道切除術群は70.9%（95% CI 61.6–78.4）でした。
– 胸腔鏡手術による死亡のハザード比は0.64（98.8% CI 0.34–1.21）で、統計的に非劣性が達成されました（p_non-inferiority = 0.000726）。
安全性プロファイルは類似していました：
– 手術中の合併症（グレード≥3）は、胸腔鏡群で1%、開胸群でも1%（いずれも出血によるもの）でした。
– 出院前の術後合併症（グレード≥3）は同等でした（42% vs 44%）。
– グレード≥3の肺炎は、胸腔鏡群で低い（8% vs 12%）。
– グレード3の吻合部漏れは、胸腔鏡群で高い（11% vs 5%）。
– 治療関連死亡は、胸腔鏡群で4人、開胸群で2人でした。
これらの結果を受けて、データ・安全性モニタリング委員会は試験終了を推奨しました。
専門家コメント
JCOG1409 MONET試験は、胸腔食道がんにおける腫瘍学的効果に関して、胸腔鏡食道切除術が伝統的な開胸手術と同等であることを支持する高品質な証拠を提供しています。数値的に優れた生存率と同等の合併症プロファイルは、経験豊富な施設での最小侵襲手術を第一選択肢として支持しています。
ただし、最小侵襲群での重度の吻合部漏れの頻度が若干高かったことから、胸腔鏡食道切除術の技術的要件と手術の専門性の重要性に注意が必要です。また、試験は日本人集団で扁平上皮癌が主な組織型であり、標準化された術前後のケアが行われたため、西洋人集団や異なる組織型への一般化についてはさらなる研究が必要です。
本試験は、重要な証拠の空白を埋め、ガイドラインの改訂に影響を与え、治療パラダイムを最小侵襲技術に向かわせる可能性があります。
結論
JCOG1409 MONET第3相試験は、再発可能な胸腔食道がん患者における全生存率に関して、胸腔鏡食道切除術が開胸食道切除術に非劣性であることを明確に示しました。両技術間の安全性プロファイルや術後合併症率は同等で、胸腔鏡手術には術中利点がある可能性があります。
この画期的な研究は、適合する患者において胸腔鏡食道切除術を標準的な手術アプローチとして支持し、腫瘍学的制御を損なうことなく患者のアウトカムを改善するために最小侵襲手術の導入を促進します。
さらに、長期的生活の質、機能的アウトカム、異なる患者集団や腫瘍組織型への適用性について評価する研究が必要です。
資金源と試験登録
本研究は、日本医療研究開発機構と国立がん研究センター研究開発費によって資金提供されました。臨床試験はUMIN臨床試験登録（UMIN000017628）に登録されています。
参考文献
Takeuchi H, Machida R, Ando M, et al. 胸腔鏡食道切除術と開胸食道切除術の比較：食道がん患者に対するJCOG1409 MONET：多施設、オープンラベル、無作為化、対照、第3相、非劣性試験. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025年10月13日:S2468-1253(25)00207-9. doi:10.1016/S2468-1253(25)00207-9. Epub ahead of print. PMID: 41101325.
食道がん管理に関する現在の標準的なケアとの関連性を理解するために、PubMedや臨床ガイドラインリソースを通じて関連する文献を参照することができます。