無症候性頸動脈狭窄における脳卒中リスクの評価：経頸動脈血行再建術と頸動脈ステント留置術の比較

注目ポイント

• この大規模リアルワールドデータ研究では、無症候性頸動脈狭窄患者における4年間の虚血性脳卒中リスクについて、TCARとCASを比較した。
• 傾向スコアマッチング後、TCARとCASの脳卒中リスクに統計学的に有意な差は認められなかった。
• TCARでは脳卒中発症率が低い方向の非有意な傾向がみられたものの、この差は時間とともに拡大しており、真の手技上の利点というよりは残余交絡を反映している可能性が高い。

研究背景

無症候性頸動脈狭窄（carotid artery stenosis, CAS）は、虚血性脳卒中のリスクを高める一般的な血管疾患であり、脳血管イベントを予防するための最適な管理戦略が求められる。従来、頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting, CAS）および頸動脈内膜剥離術は、有効な血行再建法として用いられてきた。しかし、より低侵襲で、かつ安全性が高い可能性のある手技の進歩により、頸動脈を直接経頸部アプローチで穿刺し、神経保護デバイスを併用する経頸動脈血行再建術（transcarotid artery revascularization, TCAR）が導入されている。CREST-2試験では、無症候性患者において集約的内科治療に対するCASの優位性が最近示されたが、TCARは含まれておらず、実臨床におけるTCARとCASの比較成績には知識の空白が残されていた。

研究デザイン

本後ろ向き観察研究では、2016年から2024年までを対象とした多施設電子カルテデータベースTriNetXを用い、無症候性頸動脈狭窄に対してTCARまたはCASを施行された成人患者を抽出した。初期スクリーニングでは計7,303例が同定され、人口統計学的因子、検査値、血管リスク因子、併存疾患、併用薬などの交絡因子を調整するために傾向スコアマッチングを実施し、2,207例ずつの均等な2群が得られた。

主要評価項目は、4年間の追跡期間における虚血性脳卒中の発症率であった。本研究では、長期的な安全性および有効性を評価するため、ハザード比と絶対リスク差を用いてリスクを定量化・比較した。

主な結果

マッチング後、TCAR群の虚血性脳卒中のハザード比はCAS群と比較して0.68（95%信頼区間［CI］、0.44～1.06）であり、TCARによる脳卒中リスクの有意な低下は認められなかった。絶対脳卒中リスク差はすべての時点でTCARに有利であったが、統計学的有意差には達しなかった。具体的には、6か月時点での脳卒中発症率はTCAR 0.61%、CAS 0.96%であり、リスク差は0.35%（P=0.18）であった。このリスク差は4年時点で1.55%まで拡大し（TCAR 3.26%、CAS 4.81%；P=0.086）、

時間の経過に伴う絶対リスク差の漸増は、TCARがCASより本質的に優れていることを示すというよりも、十分に補正しきれなかった残余交絡因子の存在を示唆する。本研究では、手技安全性や副次評価項目に関する有意差は報告されなかった。

専門家の考察

TCARは、低侵襲なアクセス法と、神経保護を介した塞栓性脳卒中リスク低減の理論的利点により注目を集めている。しかし、本研究で脳卒中率の有意な低下が示されなかったことから、厳密な無作為化評価なしに優越性を想定すべきではない。傾向スコアマッチングを行っても、観察研究コホートにおける残余交絡を完全に排除することは依然として困難である。

現行ガイドラインおよび専門家コンセンサスでは、患者の解剖学的条件、手技リスク、術者の経験、ならびに無作為化試験およびリアルワールドデータの双方から得られる新たなエビデンスを総合し、個別化した意思決定を重視している。症候性・無症候性コホートの双方においてTCARをCASと直接比較するさらなる無作為化比較試験が、最適な血行再建戦略を明らかにするために必要である。

結論

この大規模リアルワールド解析では、無症候性頸動脈狭窄の治療において、4年間の虚血性脳卒中リスクにTCARとCASの間で統計学的に有意な差は認められなかった。TCARでは脳卒中発症率が低い方向の非有意な傾向が徐々に拡大したものの、これは本質的な手技上の優位性というより、未測定交絡を反映している可能性が高い。臨床医は、血行再建法を選択する際に、患者固有の要因と新たなエビデンスを引き続き考慮すべきである。比較有効性および安全性プロファイルを明確にするためには、今後も無作為化試験と長期前向きレジストリが不可欠である。

資金提供およびClinicalTrials.gov

引用された研究の抄録では、資金提供元は明記されていなかった。臨床試験登録情報は提示されていない。

参考文献

1. Chen H, Lakhani DA, Colasurdo M, et al. Transcarotid Artery Revascularization Versus Carotid Artery Stenting for Asymptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2026 Sep 14. PMID: 42734077.
2. Howard VJ, Meschia JF, Lal BK, et al. CREST-2: two parallel randomized controlled trials of carotid endarterectomy versus intensive medical management and carotid stenting versus intensive medical management in patients with high-grade asymptomatic carotid stenosis. Int J Stroke. 2017 Apr;12(4): 582-589.
3. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.