注目点
1. 血液ベースの多変量検査である Stockholm3 は、集団健診における臨床的に重要な前立腺癌（clinically significant prostate cancer, csPC）の検出において、PSA 単独を上回った。
2. Stockholm3 と MRI 誘導下生検の併用は、PSA ベースのスクリーニングと比べて、偽陰性率および不要な生検を減少させた。
3. 2年間の追跡では、Stockholm3 の csPC 検出感度は 90% であり、PSA の 74% を上回り、特異度を損なわなかった。
4. スクリーニング・プロトコルへの Stockholm3 の導入は、前立腺癌の早期発見を最適化し、過剰診断を減らす可能性がある。
研究背景
前立腺癌は、世界中の男性において最も一般的な癌の一つである。組織学的グレードグループ 2 以上の臨床的に重要な前立腺癌（csPC）を早期に検出することは、転帰改善のために重要であり、同時に進行の遅い腫瘍に対する過剰治療を最小限に抑える必要がある。前立腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）検査は広く用いられているスクリーニング手段であるが、特異度および感度が十分でないため、不要な生検や重要癌の見逃しにつながることから、なお議論が続いている。
Stockholm3 検査は、PSA 値、追加の血漿タンパク質バイオマーカー、遺伝的リスクスコア、臨床情報を組み合わせて前立腺癌リスクを層別化する高度な多変量リスクモデルである。最近の STHLM3-MRI 試験では、人口ベースの前立腺癌スクリーニングにおける Stockholm3 と PSA 検査の臨床的有用性が評価され、磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）を用いて生検を誘導した。
研究デザイン
本研究は、2018年から2020年にかけてスウェーデン・ストックホルムで実施された前向きランダム化 STHLM3-MRI スクリーニング試験のベースライン時点に関する二次解析である。対象は 50～74歳の男性 12,670例で、PSA と Stockholm3 の両検査を受けた。
異常スクリーニングは、PSA ≥3 ng/mL または Stockholm3 リスクスコア ≥11 と定義された。異常結果を示した男性は、2：3 の比率で、系統的生検、または病変の Prostate Imaging Reporting and Data System（PI-RADS）スコアが ≥3 の場合には MRI 標的生検と系統的生検のいずれかに無作為割り付けされた。ベースライン・スクリーニング後 2年以内に診断された前立腺癌は、スウェーデン全国癌登録を通じて同定された。ベースライン・スクリーニングで陰性であった後に検出された癌は偽陰性と分類された。
主な結果
スクリーニングを受けた 12,670例のうち、443例（3.5%）が 2年以内に臨床的に重要な前立腺癌（グレードグループ ≥2）と診断された。主な診断性能指標は以下のとおりである。
- 偽陰性率： Stockholm3（≥11）は 10% であり、PSA（≥3 ng/mL）の 26% より低く、Stockholm3 では csPC の見逃しが少なかった。
- 偽陽性率： Stockholm3（11%）と PSA（10%）は同程度であり、特異度のプロファイルは概ね同等であった。
- 感度： Stockholm3 は 90%（95% CI, 87%～93%）と、PSA の 74%（CI, 69%～78%）より大幅に高い感度を示した。
- 特異度： 両検査は同様の成績を示し、Stockholm3 は 89%、PSA は 90% であった。
意思決定曲線解析では、Stockholm3 スクリーニングのほうが臨床的純利益が高く、重要癌の検出向上と不要な生検の減少の両立が示された。
MRI の追加により、疑わしい病変に対する標的生検が可能となり、系統的生検のみの場合よりも診断精度が向上した。
専門的考察
本研究は、Stockholm3 のような多変量リスク予測モデルと先進画像診断を統合することで、前立腺癌スクリーニングを最適化できることを支持する強力なエビデンスを示している。偽陰性の大幅な減少は、臨床的介入が必要な癌の見逃しを減らすうえで特に重要である。PSA は簡便性と費用面から広く使用されているが、感度の限界は以前から認識されている。
タンパク質バイオマーカー、多遺伝子リスク、臨床変数を組み合わせることで、リスク層別化はさらに向上する。Stockholm3 の偽陽性率が PSA より低めであったことは、不要な処置が増えないことを示唆しており、前立腺癌スクリーニングにおける主要な懸念の一つを和らげる。
本研究の限界として、招待された男性の参加率が 25% にとどまり、選択バイアスが生じた可能性、追跡期間が 2年と短いこと、さらにコホートの大半が欧州系であったことから、より多様な集団への一般化可能性が制限される可能性がある。また、Stockholm3 および MRI ベースのスクリーニングの費用対効果、アクセス性、運用上の実装方法については、さらなる検討が必要である。
結論
2年間の追跡を伴う大規模な人口ベース・スクリーニングコホートにおいて、Stockholm3 と MRI ベースの生検プロトコルの併用は、臨床的に重要な前立腺癌の検出において PSA 単独を上回った。特異度を同程度に保ちながら感度を高めたことから、Stockholm3 は、重要癌の見逃しと不要な生検の双方を減らしうる、より優れたスクリーニング手段であると考えられる。
これらの知見は、前立腺癌の早期発見戦略における重要な進歩を示しており、臨床転帰の改善と従来の PSA スクリーニングに伴う有害事象の低減につながる可能性がある。多様な集団および実臨床環境での有益性を確認するためには、さらなる長期研究とトランスレーショナル研究が必要である。
資金提供および試験登録
本研究は、Swedish Research Council、Swedish Prostate Cancer Society、Stockholm Region、および Swedish Cancer Society により資金提供された。試験は ClinicalTrials.gov（NCT03377881）に登録されている。