重篤な代謝性アシドーシスと急性腎障害における重曹の使用：生存率の改善は見られず、透析の必要性が減少

ハイライト

– ランダム化試験BICARICU-2（n=627解析対象）において、動脈pHを≥7.30に上昇させるための静脈内重曹投与は、90日の全原因死亡率に変化をもたらさなかった（62.1% vs 61.7%；絶対差0.4%；95%信頼区間−7.2〜8.0；P=0.91）。

– 重曹投与は、90日までの腎代替療法（KRT）の使用に有意な減少が見られた（35% vs 50%；絶対差−15.5%；95%信頼区間−23.1〜−7.8）。

– 他の二次評価項目や有害事象には差異は見られなかった。結果として、生存率向上のためのルーチンでの重曹投与の支持は限定的であるが、選択的な患者における透析曝露の軽減に潜在的な有用性があることが示唆された。

背景と臨床的文脈

重篤な代謝性アシドーシス（通常は動脈pH≤7.20で定義される）は、重篤な患者で頻繁に発生し、敗血症、呼吸不全、または急性腎障害（AKI）の状況下でしばしば見られます。重篤な酸中毒は、血液力学を損なったり、心筋収縮力を低下させたり、カテコラミン抵抗性を悪化させたり、細胞代謝を乱したりすることがあります。したがって、多くの医師は、生理学的な安定化と臓器機能不全やKRTの必要性を避けるために、静脈内重曹を用いてpHを急速に補正します。

生理学的な恩恵が期待されますが、重曹療法が患者中心のアウトカム（死亡率や透析の必要性）に及ぼす影響は不確実でした。以前の観察研究や小規模試験では矛盾した結果が報告されており、ガイドライン（例：AKIと敗血症に関するKDIGOガイドライン）では、代謝性アシドーシスに対するルーチンでの重曹投与を強く推奨していません。これは、意味のある臨床的アウトカムに対するランダム化試験のエビデンスが限られているためです。

研究設計と方法

BICARICU-2は、2019年10月6日から2023年12月19日にかけて43のフランスの集中治療室で実施された、研究者主導の多施設、ランダム化、オープンラベルの臨床試験であり、90日間の追跡調査が行われました（最終追跡調査日は2024年6月17日）。動脈pH≤7.20と中等度から重度のAKIを有する成人が対象でした。本試験では、640人の患者が1:1で静脈内重曹投与群または重曹なし（標準治療）群に無作為に割り付けられ、活性群では動脈pH≥7.30を目指しました。

主要評価項目は90日の全原因死亡率でした。主要な二次評価項目には、28日目と180日目の死亡率、臓器支援の必要性（血管収縮薬、侵襲的換気、KRT）、ICUおよび病院での滞在期間、ICU内感染症、体液バランス、7日目のSOFAスコア、90日目の重大な腎障害イベントが含まれました。解析対象群は627人（重曹群314人、対照群313人）でした。

主要な知見

ベースライン特性：中央値年齢は67歳（四分位範囲59〜74）、性別の分布はほぼ均等（約60%が男性）で、登録された集団は高い疾患の重症度と高い基準死亡リスクを示していました。

主要評価項目

90日の死亡率は両群間で実質的に同一でした：重曹群314人のうち195人（62.1%）、対照群313人のうち193人（61.7%）が死亡しました。絶対差は0.4%（95%信頼区間−7.2%〜8.0%；P=0.91）で、この集団における重曹投与による生存率の改善の証拠は見られませんでした。

二次評価項目

28日目や180日目までの死亡率、ICUや病院での滞在期間、血管収縮薬や換気器の自由な日数、7日目のSOFAスコア、ICU内感染症については、有意な群間差は見られませんでした。重要な点として、腎代替療法の使用に大きな違いが見られました：重曹群314人のうち109人（35%）がKRTを受けたのに対し、対照群313人のうち157人（50%）がKRTを受けました（絶対差−15.5%；95%信頼区間−23.1%〜−7.8%）。他の二次評価項目や安全性エンドポイントからは、重曹療法による明らかな害は見られませんでした。

安全性

試験では、重曹投与に起因する有害事象の有意な増加は報告されませんでした。重曹療法の一般的な懸念点（体液過多、高ナトリウム血症、CO2生成による逆説的な細胞内酸中毒、低カルシウム血症など）は、本試験では測定可能な過剰な合併症にはつながりませんでしたが、慎重なモニタリングは引き続き重要です。

解釈と臨床的意義

BICARICU-2は、重篤な代謝性アシドーシスと併発する中等度から重度のAKIを有する重篤な患者において、動脈pHを≥7.30に上昇させるためのルーチンでの重曹投与が90日の死亡率を低下させないという高品質なランダム化エビデンスを提供しています。生存率への中立的な効果は、試験の規模と高いイベント率に基づいて強固です。

しかし、透析使用の大幅な減少は臨床的に重要です。15.5%の絶対差のKRTの減少は、重曹療法がこの集団における体外腎サポートの必要性を有意に軽減できることを示唆しています。可能なかぎりの説明としては、pH補正により血液力学や腎灌流が改善され、AKIの進行が軽減されたり、透析開始の臨床的閾値が遅れたりすることなどが考えられます。

医師はこれらの知見をどのように解釈すべきでしょうか？重要な実践的なポイントは以下の通りです：

• 重篤な代謝性アシドーシスとAKIを有する未選択患者において、重曹投与が生存率を向上させることを期待しないこと。
• KRTの回避または遅延が結果やリソース使用に有意義な変化をもたらす可能性のある、透析リスクが高い患者において、KRTの回避または遅延が目的である場合に重曹投与を検討すること。ただし、KRTの減少が本試験では生存率の向上につながらなかったことに注意すること。
• 体液、ナトリウム、酸塩基管理の問題に注意を払うこと。BICARICU-2では害の信号は観察されませんでしたが、個々の患者の要因（例：重症心不全、高ナトリウム血症）によって重曹投与が制限される可能性があることを認識すること。

メカニズムの考慮

生理学的には、重篤な細胞外液酸中毒の補正は心血管パフォーマンスの改善、血管収縮薬の必要性の軽減、酵素機能の正常化をもたらす可能性があります。しかし、酸中毒は深刻な基礎疾患（例：重篤な敗血症、多臓器不全）の指標であり、直接的な死亡率の仲介因子である可能性もあります。もし死亡の主因が不可逆的な臓器損傷や持続的なショックであれば、pHの補正だけでは病態の進行を変えることはできないかもしれません。

KRTの減少は、腎機能の利益または臨床的判断への影響を示唆しています。重曹は一時的に酸塩基バランスと代謝環境を十分に改善させることで、腎臓専門医や集中治療医がKRTの開始を延期する可能性があります。重曹が腎臓の構造的損傷を予防するのか、単にKRTの開始を遅らせるだけなのかは、さらなるメカニズム研究と長期的な腎臓アウトカム研究が必要です。

試験の強みと限界

強みには、ランダム化設計、43のICUでの多施設実施、高リスク集団の現実的な登録、90日間の追跡調査を含む臨床的に意味のある評価項目が含まれます。サンプルサイズはICUの酸塩基試験としては大きく、高いイベント率により中程度の効果サイズに対する統計的な精度が確保されました。

限界には、オープンラベル設計があり、KRT開始の臨床医の判断に影響を与える可能性がありますが、事前に定義された基準があったにもかかわらず；試験は完全にフランスのICUで実施されたため、他の医療システムへの適用性について考慮する必要があります；試験は目標pH戦略を評価したもので、厳密に標準化された重曹投与量のレジメンではなく、一部の非均一性が導入されました。中立的な死亡率の結果は、小さな利益や害を排除するものではありませんが、大きな効果はありえないことを示唆しています。

未解決の問題と研究優先順位

今後の研究では、以下の点が解決されるべきです：

• どの患者サブグループ（例：酸中毒の原因、治療タイミング、基準AKIの重症度、血管収縮薬依存性による分類）が重曹から生存率や腎回復の利益を得るのか。
• 重曹が腎臓の構造的損傷を予防するのか、単にKRTの開始を遅らせるだけなのかを決定するためのメカニズム研究。
• 利益を最大化し、体液/ナトリウム過多を最小限に抑えるための最適な重曹投与量戦略とモニタリング。
• 透析使用の減少の経済的価値（コスト、ICUリソース利用、患者中心のアウトカム（生活の質など））を数量化する健康経済分析。

結論

BICARICU-2は、重篤な代謝性アシドーシスと中等度から重度のAKIを有する重篤な患者において、動脈pHを≥7.30に上昇させるための静脈内重曹投与が90日の死亡率を低下させないが、腎代替療法の使用を有意に軽減することを示しています。医師は、ルーチンでの重曹投与から生存率の向上を期待すべきではないが、選択的な患者における透析曝露の軽減のための戦略として重曹を検討することができます。ただし、体液やナトリウムの負荷と個々の合併症とのバランスを取ることが重要です。さらに、どの患者が最も利益を得る可能性が高く、透析の軽減が長期的な腎機能や機能的利点にどのように影響するかを明らかにするための研究が必要です。

資金提供と試験登録

試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04010630。

資金提供：資金提供とスポンサーの役割の詳細は、元の出版物（Jung et al., JAMA 2025）を参照してください。

参考文献

1. Jung B, Jabaudon M, De Jong A, et al; BICARICU-2 Study Group. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Oct 29:e2520231. doi:10.1001/jama.2025.20231.

2. Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis. N Engl J Med. 2014;371: (病理生理学と臨床アプローチに関するレビュー記事)。

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.

4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247.