序論と背景
過去20年間、体外ショックウェーブ療法（ESWT）— 組織への高圧音響パルスの配達 — は、スポーツ医学で一般的に見られる腱炎、足底筋膜症、選択的な骨病変などの筋骨格系疾患の補助的な治療オプションとして登場しました。しかし、異なる装置、治療パラメータの報告の不一致、および臨床試験での広範なプロトコルが、医師が証拠を一貫した実践に翻訳する能力を制限してきました。
実践的で臨床的に有用なガイダンスを作成するために、国際ステアリングコミッティは13カ国から41人の経験豊富な医師と研究者を集め、修正された3ラウンドのデルファイプロセスを行い、スポーツ医学におけるESWTの用語、適応症、手順上の考慮事項、禁忌症、予想される副作用についての合意を報告しました（Rhim et al., Br J Sports Med. 2025）。本記事では、パネルの主要な推奨事項を要約し、合意できなかった点を強調し、日常の診療と今後の研究への影響を説明します。
なぜこの合意が重要なのか
– ESWTの導入が広がっていますが、試験の異質性（装置の種類、エネルギー、インパルス数、セッション数/頻度）が証拠の統合と臨床的実装を阻害しています。
– 医師は、ESWTを使用するタイミング、記録すべき内容、不適切な患者を特定するための実践的なガイダンスが必要です。
– デルファイパネルは、集団の専門知識をコンセンサスステートメントに翻訳することを目指し、実践と報告の標準化を改善することを目的としています。
新しいガイドラインのハイライト
医師にとっての主なポイント
– 明確な用語と装置の報告が不可欠です。パネルは、医師と研究者が臨床記録や出版物でショックウェーブの種類（集束型 vs 放射型）、装置メーカーとモデル、エネルギーパラメータ、インパルス数を明示的に述べるべきであることに合意しました。
– ESWTは、選択的なスポーツ関連の腱炎や一部の骨病変に対して、標準的な保存療法が失敗した場合に、補助的な非侵襲的な選択肢として支持されています。
– 腱炎の手順の推奨事項は、骨損傷よりも強いものでした。骨治癒におけるESWTの多くの技術的側面は未解決のままでした。
– 絶対的な禁忌症と一般的な副作用が特定され、大部分で合意されました。
主要な臨床メッセージ（短い版）
– 標準化された用語を使用し、装置/パラメータの詳細を記録します。
– 適切な保存療法（一般的には数週間から数ヶ月、病理によって異なる）の後でESWTを検討します。
– 患者に予想される一時的な痛みと局所の皮膚反応について説明します。重大な副作用はまれです。
– 絶対的な禁忌症（妊娠、未治療の感染症、特定の悪性疾患）がある場合はESWTを避けてください。
更新された推奨事項と主要な変更点
デルファイが先行文献に追加したこと
– 標準化の重点：最も新しいテーマは、専門家がESWT装置の特性と治療パラメータを系統的に報告する必要性です。これは、メソドロジストと体系的レビューの専門家からの長年の呼びかけと一致しています（Wang CJ. J Orthop Surg Res. 2012）。
– 腱炎の手順の明瞭さ：パネルは、腱炎に関する多くの実践的な手順のポイントで合意に達しました（トピックセクションを参照）。
– 骨病変の継続的な不確実性：パネリストは一般的に、選択的な骨病変に対するESWTを支持しましたが、骨治癒の最適なエネルギー、投与スケジュールなど、多くの具体的な手順の側面で合意に至りませんでした。これは、知識ギャップと研究の優先事項を示しています。
以前のガイダンスとの違い
– 以前のレビューと臨床要約は、特定の病理（例：足底踵痛、外側肘）における有効性を強調していましたが、報告の最低基準を指定したり、手順のベストプラクティスに関する国際的な専門家の合意に至ることは稀でした。デルファイ研究は、実践と報告を各センターで標準化するための構造化されたコンセンサスステートメントのセットを提供します。
トピック別の推奨事項
デルファイパネルは複数の分野でコンセンサスステートメントを生成しました。以下に、主要な、臨床的に実行可能な推奨事項を要約し、合意に達しなかった部分を指摘します。
用語と文書化（合意）
– 常に指定する：
– ショックウェーブの種類：集束型ESWT vs 放射型ショックウェーブ（放射型ESWT）。
– 装置メーカーとモデル。
– 主要な機器設定：利用可能な場合のエネルギーやエネルギー密度（EFD）、周波数（Hz）、パルス数/インパルス数、治療セッション数。
– 患者の位置、局所麻酔の使用（ある場合）、超音波/レントゲンなどの画像ガイドの使用（適用可能な場合）。
適応症（合意）
– 腱炎：ESWTは、適切な保存療法（負荷プログラム、活動の調整、鎮痛剤）に反応しない慢性腱炎の補助療法として支持されました。一般的な対象疾患には、足底筋膜症、アキレス腱炎、膝蓋腱炎、外側肘腱炎が含まれます。
– 骨病変：パネルは、選択的な遅延癒合、不全骨折、ストレス関連の骨損傷などの特定の骨関連の状態に対してESWTを使用することを支持しましたが、装置やプロトコルの詳細は不確定であると強調しました。
– ESWTは万能の第一選択療法ではなく補助的なものであり、患者選択が重要です。
手順の側面 — 腱炎（多くの項目で合意）
– 画像ガイド：超音波ガイドまたは画像定位は、標的化を改善する場合（例：焦点化された石灰化沈着や深層腱挿入部）に推奨されます。
– 手術前後の鎮痛：局所麻酔は患者の不快感を軽減できますが、特定のプロトコルでは治療効果を鈍化させる可能性があるため、慎重な使用と記録が推奨されます。
– 組み合わせ療法：ESWTはしばしばリハビリテーション（構造化された負荷/エキセントリック運動プログラム）と組み合わされます。パネルは、ESWTを単独で使用するのではなく、包括的なリハビリテーション計画に統合することに同意しました。
– 文書化：セッション数、セッションあたりのパルス数、エネルギーセティング、セッション間隔、患者の自己報告の反応を記録します。
手順の側面 — 骨病変（多くの技術的ポイントで合意なし）
– 適応症の支持：パネリストは一般的に、手術が望ましくない場合や標準的な治療の補完として、選択的な骨病変（例：遅延癒合、特定のストレス骨折）に対するESWTを非侵襲的な選択肢として支持しました。
– 技術的不確実性：ESWTが原則として骨問題に使用されることに合意はしましたが、特定の骨病変に対する最適なエネルギードージング、セッション数、パルス数については合意に至りませんでした。これらの領域は、臨床試験の高優先事項として特定されました。
手術前後とその後の考慮事項（合意）
– 患者への説明：患者は、予想される一時的な痛み、局所の青あざや腫れ、重大な合併症の低確率について知らされるべきです。
– 活動の調整：短期的には軽微な活動の調整が推奨される場合があります。進行するリハビリテーションとの統合が奨励されます。
– 後方フォロー：機能と痛みのアウトカムは、基線と事前に指定されたフォローアップ期間（例：6〜12週間以上）で評価され、患者の自己報告のアウトカムが記録されるべきです。
禁忌症と安全性（合意）
– 絶対的な禁忌症には：妊娠、治療部位の悪性または疑わしい病変、未治療の感染症が含まれます。
– 相対的な禁忌症には：抗凝固療法（リスク‐ベネフィット評価）、治療部位の有意な神経学的障害、凝固障害、治療部位の活動性皮膚疾患が含まれます。
– 副作用：典型的な短期的な有害事象には、治療中または治療後の一時的な痛み、局所の紅斑、皮膚の紫斑や青あざが含まれます。パネルは、重大な有害事象が稀であると判断しました。
報告と研究の推奨事項（合意）
– 臨床試験と実践での報告の標準化：装置の種類、エネルギー/EFD、総パルス数、部位ごとのパルス数、周波数、セッション数、セッション間隔。
– 骨病変のための臨床試験を優先し、最適な投与量と治療スケジュールを定義します。
– 一様なアウトカム測定（痛みスケール、検証済みの機能測定）を奨励し、研究の比較可能性を向上させます。
専門家のコメントと洞察
パネルが強調した点
– 最も強い合意は透明性と標準化に集中しました。専門家たちは繰り返し、装置とパラメータの報告の不一致がESWT文献の解釈の大きな障壁であることを強調しました。
– 多くのパネリストは、ESWTを万能薬ではなく、エビデンスに基づいた最小限の侵襲的な補助療法として位置付けました。慎重な患者選択と運動療法に基づくリハビリテーションとの統合を推奨しました。
議論と未解決の問題
– 骨治癒：選択的な骨病変に対するESWTには広範な支持がありましたが、技術的パラメータの不一致により、堅固な手順の推奨が妨げられています。これは、将来の試験の主要な領域です。
– 麻酔の役割：局所麻酔が治療効果を低下させる可能性があるかどうかは依然として議論の余地があります。パネリストは、その使用を個別化し、記録することを勧めました。
パネルの実装に関する視点
– 臨床の準備：導入には、利用可能で検証済みの装置、操作者の訓練、パラメータを信頼性高く記録するためのプロトコルが必要です。
– 規制と償還の考慮事項：医師は、地元の支払いポリシーを認識し、個々の患者に対するESWT使用の適切な文書化と理由を示すべきです。
実践的な影響
日々の診療での推奨事項の適用方法
– 治療前：適切な適応症（十分な保存療法が失敗した場合）、基線の痛み/機能スコアの記録、禁忌症の確認、一時的な有害事象のリスクと利益の開示を行い、同意を得ます。
– 治療中：装置の種類/モデル、治療が集束型か放射型か、利用可能な場合のエネルギーやエネルギー密度（EFD）、周波数（Hz）、配達されたパルス数、治療部位数、患者の耐容性/鎮痛の必要性を記録します。画像ガイドが標的化を有意に改善する場合は使用します。
– 治療後：構造化されたリハビリテーションプログラムを継続または開始し、定義された間隔でアウトカムをモニタリングし、標準化された測定を使用して結果を報告します。
患者例（例示的）
– エミリー、34歳、9ヶ月の中間部アキレス腱炎で、進行的な負荷とNSAIDsに反応しなかったレクリエーションランナー。評価とカウンセリングの後、医師は基線の痛みと機能を記録し、リスクと利益を開示し、多面的なケア計画の一環としてESWTのコースを進めました。装置の種類、エネルギーセッティング、パルス数、セッション数が記録され、エミリーは6週間と12週間で痛みと機能回復の再評価を受けました。
制限と今後の研究
– デルファイの範囲：合意は、ステアリングコミッティと文献レビューによって構造化された専門家の意見を反映しており、利用可能な高品質の無作為化比較試験の証拠を置き換えるものではありません。
– 証拠のギャップ：パネルは明確に、骨病変の手順パラメータ、麻酔の結果との相互作用、病理全体での最適な投与スケジュールを、今後の無作為化試験の優先事項として特定しました。
– 標準化された報告の必要性：報告の推奨事項の採用は、将来の体系的レビューとメタアナリシスを改善するために重要です。
参考文献
1. Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recommendations for use of extracorporeal shockwave therapy in sports medicine: an international modified Delphi study. Br J Sports Med. 2025 Sep 2;59(18):1287-1301. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082. PMID: 40032293.
2. Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res. 2012;7:11. doi:10.1186/1749-799X-7-11.
3. Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350(21):2159-2166. doi:10.1056/NEJMcp032745.
4. Hsu CC, Sandford BA. The Delphi technique: making sense of consensus. Practical Assessment, Research, and Evaluation. 2007;12(10). Available at: https://pareonline.net/getvn.asp?v=12&n=10
最終的な注意
2025年の国際デルファイ合意は、特に腱炎に関して、スポーツ医学におけるESWTの用語、文書化、多くの手順の側面を調和させる実践的でコンセンサスベースのガイダンスを提供します。合意が得られなかった部分では、より厳密な試験が必要であることが明確に示されており、特に骨病変についてです。医師にとって、中心的な直ちに実行可能なステップは、装置と治療パラメータの文書化を標準化し、多面的なケアの一部としてESWTを選択的に適用し、標準化されたアウトカムデータを文献に提供することで、将来の推奨事項がより高品質で比較可能な証拠に基づくようにすることです。