ルーチン脳塞栓保護がTAVI後の脳卒中や認知機能低下を軽減しない：BHF PROTECT-TAVI試験の結果

序論：TAVIにおける神経学的リスク軽減への挑戦

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は、重度の症状性大動脈弁狭窄症の治療を革命化し、手術不能患者の最終手段からすべての手術リスクプロファイルで標準的な治療へと進化しました。しかし、技術の改善やオペレーターの経験の増加にもかかわらず、術中神経学的合併症は依然として重要な懸念事項となっています。この手術では、石灰化した大動脈を介してカテーテルを操作し、プロテーゼバルブを展開する際に、カルシウム、血栓、動脈壁組織などの塞栓物質が脳循環に放出されることがあります。

これを解決するために、脳塞栓保護（CEP）デバイスが開発されました。SENTINELデバイスは、右頚動脈と左頚動脈に配置される二重フィルターシステムで、最も広く研究されています。早期の小規模研究では、脳MRI上の新しい病変体積が減少することが示唆されていましたが、脳卒中や認知機能に関する臨床的なベネフィットについては議論が続いていました。BHF PROTECT-TAVI試験は、大規模な実世界の集団において、ルーチンCEPの有用性について決定的な回答を提供することを目指していました。

TAVI中の脳塞栓の臨床的負担

TAVI中の脳塞栓はほぼ普遍的であり、拡散強調MRIで確認された無症状の虚血病変は90%以上の患者で見られます。これらの病変の多くは臨床的には無症状ですが、術後デリリウムや長期的な神経認知機能低下に寄与すると推測されています。TAVI後72時間以内の臨床的に明らかな脳卒中の発生率は通常1%〜3%で、これらのイベントは死亡率や長期的な障害のリスクが著しく高くなることが関連しています。TAVIを受ける高齢人口を考えると、認知機能を保つことは運動障害を予防することと同じくらい重要です。そのため、医療界はBHF PROTECT-TAVI試験を通じて、CEPのルーチン使用が標準的な治療になるかどうかを判断しようとしました。

試験設計：BHF PROTECT-TAVIの枠組み

試験方法と対象者

BHF PROTECT-TAVI試験（英国心臓財団経カテーテル大動脈弁置換術におけるルーチン脳塞栓保護のランダム化比較試験）は、英国の33施設で実施された多施設、無作為化、対照試験でした。試験には、TAVI予定の大動脈弁狭窄症患者7,635人が登録され、1:1の割合でSENTINEL CEPデバイスを使用したTAVI群（CEP群）と標準的なTAVI群（対照群）に無作為に割り付けられました。

試験は、臨床的脳卒中の差を検出するために特別に設計されていました。さらに、3,535人の参加者を対象とした前もって指定された二次解析が行われ、TAVIと塞栓保護の文脈での認知機能の影響を評価しました。これは、認知機能のアウトカムを評価した最大規模の研究です。

エンドポイントと統計的厳密さ

主試験の主要エンドポイントは、TAVI手術後72時間以内または退院前の脳卒中の発生率でした。認知サブスタディの主要アウトカムは、ベースラインから6〜8週間のフォローアップまでの電話版モントリオール認知評価（t-MoCA）の平均変化でした。t-MoCAは、注意、記憶、実行機能などの認知領域を評価する検証済みツールで、総得点は0〜22点の範囲です。二次認知エンドポイントは、t-MoCAスコアが3点以上低下することを意味し、臨床的に有意な低下を表します。

主要な知見：脳卒中発生率と安全性

主要試験の結果はニューヨーク・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載され、中立的な結果でした。7,635人の参加者の中で、CEP群では2.1%、対照群では2.2%で主要アウトカムイベント（72時間内の脳卒中）が発生しました（リスク差、-0.02パーセンタイルポイント；95%信頼区間、-0.68〜0.63；P = 0.94）。

脳卒中の重症度を検討すると、CEP群では1.2%、対照群では1.4%で機能障害のある脳卒中が発生しましたが、統計的に有意な差はありませんでした。退院時の死亡率も両群で同様でした（CEP群0.8%、対照群0.7%）。安全性に関しては、アクセスサイトの合併症はCEP群で8.1%、対照群で7.7%で、CEPデバイスに関連する重大な有害事象は希少（0.6%）でした。

二次解析：認知機能への影響

認知解析はCirculationに掲載され、CEP群1,763人、対照群1,772人が含まれました。中央年齢は81歳で、ベースラインのt-MoCAスコアの中央値は18で、この高齢集団の基準認知脆弱性を示していました。

6〜8週間のフォローアップでは、両群とも認知スコアがわずかに改善し、中央値t-MoCAは20でした。CEP群の総t-MoCAスコアの平均調整変化は0.83、対照群は0.91で、両群間の差は-0.07（95%信頼区間、-0.22〜0.09；P=0.42）で、CEPデバイスが認知機能の維持や改善に効果がないことを示しました。

さらに、t-MoCAスコアが3点以上低下する有意な認知機能低下の発生率は、CEP群で8.7%、対照群で8.0%（リスク差0.72%；P=0.44）でした。年齢、性別、ベースライン認知状態、手術リスクスコアに基づいたサブグループ解析でも、CEP使用による特定の集団の認知ベネフィットは認められませんでした。

専門家の解説と臨床的意義

否定的な結果の解釈

BHF PROTECT-TAVIの結果は、2022年に発表されたPROTECTED TAVI試験の結果と一致しており、全脳卒中の主要エンドポイントの有意な減少は見られませんでした。早期の試験では機能障害のある脳卒中の減少が示唆されていましたが、より大きなサンプルサイズを持つBHF PROTECT-TAVIは、この傾向を確認しませんでした。

塞栓デブリを成功裏に捕獲するデバイスが、臨床的アウトカムに改善をもたらさない理由はいくつか考えられます。まず、SENTINELデバイスは完全な脳保護を提供せず、右頚動脈と左頚動脈を保護しますが、左椎骨動脈（および後方循環）は未保護です。また、TAVIの術中脳卒中は多因子であり、バルブ展開時のマクロ塞栓だけでなく、微塞栓、術中低血圧、新規発症の心房細動など、機械的フィルターでは軽減されない要因によって引き起こされることがあります。

現代の実践におけるCEPの役割

BHF PROTECT-TAVIの結果は、すべてのTAVI手順でルーチンかつ選択なしのCEP使用が現在のエビデンスによって支持されていないことを示しています。健康政策や費用対効果の観点から、CEPデバイスの追加は手順コストと複雑さを増やすだけで、脳卒中予防や認知機能維持などの患者中心のアウトカムの改善は測定できません。

ただし、一部の医師は、石灰化した大動脈弓やバルブ、バルブインバルブ手術を行う「高リスク」症例では、CEPに役割があると主張しています。しかし、BHF PROTECT-TAVIのサブグループ解析でも、特定の集団が明確なベネフィットを得たことは確認されませんでした。TAVI後の両群のt-MoCAスコアのわずかな改善は、大動脈弁狭窄症の緩和による血行動態の利益が脳灌流を改善していること、または認知テスト自体の練習効果を反映している可能性があります。

結論：ルーチン予防策の再評価

BHF PROTECT-TAVI試験は、TAVI中にSENTINEL脳塞栓保護デバイスをルーチン使用しても、術中脳卒中や術後認知機能低下のリスクを軽減しないという高品質な無作為化エビデンスを提供しました。デバイスは安全で、デブリを成功裏に捕獲しますが、現代のTAVI実践の文脈では、このデブリ捕獲の臨床的影響は軽微であるようです。今後の研究は、塞栓保護pite管の術中脳卒中の具体的なメカニズムの特定と、最も脆弱な患者の神経保護のための代替戦略の探索に焦点を当てるべきかもしれません。

資金提供と臨床試験情報

BHF PROTECT-TAVI試験は、英国心臓財団とボストンサイエンティフィックにより資金提供されました。
ClinicalTrials.gov Identifier: ISRCTN16665769。

参考文献

1. Kennedy J, Blackman DJ, et al. Impact of Cerebral Embolic Protection on Cognitive Function After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Data From the BHF PROTECT-TAVI Randomized Trial. Circulation. 2025;152(18):1268-1278.
2. Kharbanda RK, Kennedy J, et al. Routine Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2025;392(24):2403-2412.
3. Kapadia SR, Makkar R, et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2022;387(14):1253-1263. (PROTECTED TAVI Trial for context).