術前全食置換安全地降低結直腸癌手術的併發症風險並保持肌肉量

引言及核心亮點

體重過重的結直腸癌（CRC）患者的手術管理面臨一系列獨特的臨床挑戰，從技術上的手術難度到術後併發症的增加風險。最近發表在JAMA Network Open上的CARE可行性隨機臨床試驗，調查了使用全食置換（TDR）計劃進行快速術前減肥干預是否在這類人群中可行且安全。研究結果表明，術前優化可能需要轉變模式，挑戰了在重大腫瘤手術前建議減肥的傳統猶豫。

核心亮點：

1. 可行性和依從性：干預措施耐受性良好，營養師會議的出席率為85%，患者保留率為100%。
2. 显著的體重減輕：干預組中有61%的參與者在中位數為33天內減少了5%或更多的體重，而常規護理組僅有9%。
3. 瘦肉量的保護：儘管體重減輕迅速，但沒有證據表明無脂肪質量（FFM）明顯耗盡，這是維持術後功能能力的一個關鍵發現。
4. 臨床益處：探索性分析顯示，體重減少超過3.2%的患者術後併發症相對減少50%。

背景：體重過重在結直腸手術中的負擔

肥胖是結直腸癌發展的已知風險因素，但其影響遠遠超出圍手術期。對於外科醫生來說，過多的內臟脂肪會使腹腔鏡和機器人進入變得複雜，模糊解剖平面，並增加淋巴結清除的難度。對於患者而言，體重過重與更高的手術部位感染（SSI）、延長的手術時間、更高的吻合口漏風險以及腸道功能恢復的延遲有關。

傳統上，術前減肥在腫瘤學中一直受到謹慎對待。對引起分解代謝狀態的擔心、肌肉流失（少肌症）的潛在風險以及推遲確診癌症治療的考慮，往往導致臨床醫生優先選擇立即手術而不是體重優化。然而，隨著增強康復手術（ERAS）協議的興起，人們重新對‘預康復’產生了興趣，重點是在手術壓力之前優化患者的生理儲備。

研究設計：CARE可行性試驗

CARE試驗是在英國八家醫院進行的評估者盲法多中心隨機臨床試驗。該研究招募了71名成年人（平均年齡64歲），BMI為28或更高，計劃接受根治性選擇性CRC切除術。

干預措施

參與者被隨機分配到全食置換（TDR）計劃或常規護理。TDR組接受低能量飲食，每天約800千卡，高蛋白質含量（每天76克），通過營養完整的湯、奶昔和棒提供。該干預措施從決定治療時開始，持續到手術當天。營養師定期電話聯繫以確保依從性並管理症狀。

主要和次要終點

主要關注的是可行性，定義為招募率、參與度、依從性（實現≥5%的體重減輕）和保留率。次要結果包括身體成分（無脂肪質量）、術後併發症（使用Clavien-Dindo量表）和患者報告的症狀如排便失禁和皮膚完整性。

主要發現：可行性、安全性及臨床結果

CARE試驗成功達到了進行確定性試驗的進展標準。雖然招募速度略低於預期（每個月每家醫院0.57名對比0.75名參與者），但參與度和保留率非常出色。

身體成分和體重動態

干預組在手術前平均減少了6.1公斤，比對照組多4.3公斤。值得注意的是，兩組之間調整後的無脂肪質量變化微乎其微（0.1公斤），這表明TDR計劃中的高蛋白質含量成功保護了肌肉組織在快速減肥期間。這是一個重要的臨床區別，因為瘦肉量的流失通常與較差的手術結果和延遲康復有關。

手術併發症和康復

雖然該研究未被設計來檢測併發症率的明確差異，但數據顯示減肥組的併發症沒有增加。事實上，探索性觀察分析顯示了劑量反應關係：體重減少超過中位數（3.2%）的患者整體併發症相對減少50%（95% CI, 1%-78%）。此外，術後特定症狀有所改善；例如，干預組的排便失禁和皮膚疼痛得分顯著好於常規護理組。

經濟可行性

30年範圍內的隊列模擬建模表明，術前TDR干預可能是成本效益的。通過減少手術的複雜性和通過減少併發症縮短住院時間，飲食替換和營養支持的初始成本可以通過系統性節省得到彌補。

專家評論：挑戰營養不良的教條

CARE試驗的結果為重新考慮外科腫瘤學中的‘肥胖悖論’提供了令人信服的論據。在許多臨床設置中，手術前的任何體重減輕都被視為營養不良或惡病質的跡象。然而，這項研究表明，有意識的、營養支持的體重減輕在生理上與疾病相關的浪費是不同的。

通過在800千卡的限制內每天提供76克蛋白質，CARE協議確保身體在顯著的能量赤字中仍具有足夠的氨基酸以維持氮平衡。這使得減少內臟脂肪成為可能——這改善了手術視野並減少了炎症細胞因子——而不會對骨骼肌造成不利影響。對於衛生政策專家和臨床醫生來說，這表明手術的‘等待時間’可以轉變為‘積極準備’階段，可能會提高BMI較高的患者CRC切除術的安全性。

結論和未來方向

CARE可行性試驗確認，短期低能量全食置換計劃是體重過重和結直腸癌患者術前優化的可行且安全的策略。高水平的依從性和肌肉量不受影響的缺乏為更大規模的確定性III期試驗奠定了堅實的基礎，旨在確認術後併發症的減少。

臨床醫生應將這些發現視為鼓勵更積極地將營養優化整合到術前護理中的動力。不應將BMI≥28視為固定的風險因素，而應視為可以在診斷和手術之間的標準窗口內解決的可變風險因素。

資金和臨床試驗信息

本研究由國家衛生和保健研究所（NIHR）資助。該試驗在ISRCTN.org註冊，標識符為ISRCTN39207707。

參考文獻

Koutoukidis DA, Jebb SA, Reynolds S, et al. Preoperative Weight Loss in Patients With Excess Weight and Colorectal Cancer: The CARE Feasibility Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547126. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47126.