術前貧血は一般的で多因子性：鉄欠乏が主だが、ビタミンB12と葉酸の不足も重要

ハイライト

• 国際的な前向きコホート（ALICE）において、大手術を受けた患者の31.7%が術前貧血を示しました。

• 確認された原因を持つ患者の中では、鉄欠乏が最も一般的でした（55.2%）、しかしビタミンB12欠乏（7.7%）と葉酸欠乏（14.5%）も一般的でした。

• 複数の同時発生要因が一般的であり、性別、年齢、国に関係なく鉄欠乏が優勢でした。

背景：なぜ術前貧血が重要なのか

大手術前の貧血は、術中・術後合併症、輸血増加、入院期間延長、短期および長期の予後悪化の堅固な独立予測因子です。患者血液管理（PBM）フレームワークは、選択的手術前に貧血を特定し治療することを強調しており、これにより輸血関連リスクを軽減し、回復を最適化します。歴史的には、手術人口における貧血の主要な原因として鉄欠乏が想定されており、これが多くの術前スクリーニングと治療戦略を形成してきました。しかし、貧血はしばしば多因子性であり、栄養素欠乏（鉄、ビタミンB12、葉酸）、慢性腎臓病、炎症、骨髄障害、または複合的なメカニズムから生じることがあり、効果的な管理には正確な病因診断が必要です。

研究設計：ALICE国際コホート

ALICE（大手術を受ける患者の術前貧血の病因と有病率）は、20か国（5大陸）の79病院で行われた前向き、多施設、観察コホート研究です。対象は18歳以上の成人で、予想される術後入院期間が24時間以上の大手術を受けた患者（自家血ドナーは除外）でした。データは病院記録と術前評価から抽出されました。主要なアウトカムは、術前貧血の有病率（女性：Hb<120 g/L、男性：Hb<130 g/L）と貧血患者における確認された病因の分布でした。病因は重複することができ、分析は少なくとも1つの原因が確認された貧血患者に制限されました。

主要な知見

2019年8月26日から2021年12月26日の間に2,830人の患者が登録され、2,702人が解析に含まれました（男性1,417人、女性1,279人、ジェンダー不一致6人）。主な知見は以下の通りです：

• 有病率：2,702人のうち856人（31.7%；95%信頼区間31.2–32.2）が研究のヘモグロビン閾値で術前貧血を示しました。
• 病因（少なくとも1つの確認された原因を持つ782人の貧血患者）：
• 鉄欠乏：432人（55.2%；95%信頼区間48.9–61.6）。
• ビタミンB12欠乏：60人（7.7%；95%信頼区間6.6–8.7）。
• 葉酸欠乏：113人（14.5%；95%信頼区間12.2–16.7）。
• 慢性腎臓病（CKD）関連貧血：68人（8.7%；95%信頼区間8.1–9.3）。
• その他の原因（溶血、骨髄疾患、原因不明の貧血など）：48人（6.1%；95%信頼区間4.5–7.8）。

患者は複数の病因に分類されることがあり、特に鉄欠乏が性別、年齢グループ、国に関係なく最も多い原因でした。

臨床解釈と意義

ALICEは、世界中の現代的手術実践において術前貧血が一般的であることを確認し、鉄欠乏が単一の最も頻繁に識別可能な原因であることを示しています。これらの観察からいくつかの臨床的意義が導かれます：

1) 鉄だけでなく、診断の視野を広げる

鉄欠乏が優勢ですが、貧血患者の一部にはビタミンB12や葉酸の不足が見られました。これらの栄養素の不足は臨床的に重要であり、異なる治療法（静脈内または経口B12；経口葉酸）が必要で、認識されない場合は鉄補給のみでは効果が薄い可能性があります。したがって、医師は一般的で修正可能な原因を特定するためのターゲットパネル（ヘモグロビン、フェリチンおよび/またはトランスフェリン飽和度（鉄状態）、ビタミンB12、赤血球葉酸（または血清葉酸）、腎機能（eGFR）、炎症マーカー）を考慮すべきです。手術が選択的な場合は、検査のタイミングが治療介入を可能にする必要があります。

2) 個別化された治療パス

鉄欠乏が確認された場合、治療法の選択（経口vs静脈内鉄）は個別化されるべきです。迅速なヘモグロビン回復が必要な場合や経口鉄が耐えられない場合は、静脈内鉄が好ましいかもしれません。ただし、無作為化試験では、術前静脈内鉄が輸血や短期的な臨床エンドポイントを減少させるかどうかについて混合結果が得られています。したがって、PBMプログラムは利用可能な証拠、ロジスティクス、患者要因に基づいて治療選択を調整するべきです。ビタミンB12と葉酸の不足については、治療は単純で安価であり、速やかに行うべきです。

3) 複数の同時発生要因を見込む

患者がしばしば複数の要因を持つため、単一の修正戦略（例えば、鉄だけ）では不十分な場合があります。包括的な検査と組み合わせた治療（鉄＋B12/葉酸補給；CKD対策；慢性炎症管理）を行うことで、手術前の有意なヘモグロビン反応を高めることが期待できます。

4) 実施とタイミングが重要

効果的な修正を可能にするために、スクリーニングは計画された手術の数週間前に早期に行われる必要があります。保健システムは、検査、結果の迅速なレビュー、治療の速やかな開始を確保するワークフローが必要です。既存の術前評価外来とPBMプログラムとの統合により、普及が最適化されます。

専門家のコメント：強み、限界、外部証拠

ALICEの強みは、前向きデザイン、大規模なサンプルサイズ、国際的な範囲、確認された病因に焦点を当てている点です。多様な設定での鉄欠乏の一貫した優位性は、外部妥当性を強化します。

限界は、観察コホートに固有のものであり、各施設での検査方法と定義の異質性、確認テストの欠如（病因分析では確認が得られなかった貧血患者を除外）、特定の病因または対象治療と術中・術後合併症との関連を結びつけるための縦断的アウトカムデータの欠如があります。本研究は、特定の欠乏の矯正が臨床的アウトカムに影響を与えたかどうかを評価していません——これは無作為化試験や実装研究が必要です。

試験証拠との文脈化では、術前静脈内鉄の介入研究の結果はばらつきがありました。いくつかの試験では、ヘモグロビンの回復が改善されたことが示されていますが、輸血や短期的な合併症の減少は一貫していません。この精緻な証拠は、すべての貧血患者に対する一括の術前鉄療法ではなく、確認された欠乏の標的化された、適時に矯正する必要性を強調しています。

臨床家への実用的な留意点

• 大手術を予定しているすべての患者に対して、性別の違いを考慮したヘモグロビン閾値を使用して、術前貧血のルーチンスクリーニングを導入する。
• 貧血が確認された場合、以下の焦点を絞った診断パネルを取得する：フェリチンとトランスフェリン飽和度（またはCRP解釈付きフェリチン）、ビタミンB12、葉酸、腎機能。炎症がある場合はフェリチンを慎重に解釈する。
• 確認された鉄欠乏は、緊急性、耐容性、ロジスティクスに基づいて経口または静脈内鉄で治療する。ビタミンB12と葉酸の不足は、適切な補給で治療する。
• 鉄欠乏だけが原因であるとは仮定せず、CKD、炎症、溶血、または骨髄障害を評価する。
• PBMプログラム内に術前貧血のパスを確立し、検査、治療、フォローアップが系統的かつ適時に行われるようにする。

研究と政策の重点

ALICEは、以下のようなさらなる作業の領域を強調しています：

• 早期の病因標的化された矯正（栄養素補給の組み合わせを含む）と通常ケアの比較を評価する無作為化試験。
• コスト効果の高いスクリーニングパネルと検査・治療の最適なタイミングを定義する実装研究。
• 炎症や多重疾患の文脈での診断閾値とバイオマーカーを洗練する研究。
• スクリーニング、診断、個別化された治療を組み合わせたPBMプログラムが、輸血率、術中・術後合併症、入院期間、患者中心のアウトカムに及ぼす影響を評価する研究。

結論

ALICE研究は、大手術を受ける患者の術前貧血が一般的であり、鉄欠乏が主要な確認された原因であるという国際的な証拠を提供しています。しかし、ビタミンB12と葉酸の不足も臨床的に重要な寄与因子であり、見過ごしてはなりません。臨床パスは、鉄だけでなく幅広い診断検査を行い、早期に特定し、標的化された治療を提供する必要があります。これらのステップをPBMプログラムに組み込むことで、術中・術後のケアと患者のアウトカムが向上することが期待されますが、高品質な試験と実装研究が必要です。

資金源と試験登録

資金源：著者らによる宣言なし。ClinicalTrials.gov登録：NCT03978260。

参考文献

1. Choorapoikayil S, Baron DM, Spahn DR, et al.; ALICE study collaborators. The aetiology and prevalence of preoperative anaemia in patients undergoing major surgery (ALICE): an international, prospective, observational cohort study. Lancet Glob Health. 2025 Dec;13(12):e2041-e2050. doi:10.1016/S2214-109X(25)00320-1. PMID: 41240945.

2. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. WHO; 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)

3. National Blood Authority (Australia). Patient Blood Management Guidelines: Module 2 — Perioperative. 2012 (更新リソースはwww.blood.gov.auで入手可能).