大肝切除術を受けるサルコペニア患者のプレハビリテーション：PREHEP試験からの証拠

ハイライト

• 運動と栄養補助を組み合わせた構造化されたプレハビリテーションは、サルコペニア患者の大肝切除術後の90日以内の術後合併症を有意に減少させる。
• PREHEPランダム化比較試験では、プレハビリテーション群で全体的な合併症の絶対リスクが36.7%減少し、重大な合併症が完全に排除された。
• 筋量と筋力は、多面的なプレハビリテーションを受けた患者のみで有意に改善した。これはサルコペニアに対する対象的な介入の重要性を強調している。

研究背景

サルコペニア（進行性の骨格筋量と機能の喪失）は、大腹部手術（肝切除術を含む）後の不利益な結果の重要な独立予測因子として注目を集めている。サルコペニアのある患者が大肝切除術を受ける場合、生理学的な予備力と再生能力の低下により、術後合併症のリスクが高まる。サルコペニアが虚弱の指標として認識されるようになり、術前に筋肉の健康を改善するための対策（プレハビリテーション）が、術中・術後の結果を最適化する可能性のある変更可能な要因として調査されている。

大肝切除術は、様々な悪性および良性の肝胆膵疾患の主要な治療法である。しかし、門脈塞栓術（PVE）を必要とする患者の場合、特に術後の合併症のリスクが高い。これらの患者を手術前に最適化することは、合併症プロファイルと生存結果の改善に不可欠である。

研究デザイン

PREHEP試験は、イタリアの三次肝胆膵専門医療機関で2022年4月から2025年1月まで実施された単施設、オープンラベル、ランダム化比較試験である。放射学的にも機能的にも確認されたサルコペニアがあり、大肝切除術と門脈塞栓術を予定していた成人患者を対象とした。

参加者は1:1で2つのグループに無作為に割り付けられた。プレハビリテーション介入群と標準ケア対照群である。プレハビリテーションプログラムは6週間続き、以下の3つの主要な要素を含んでいた：

• 患者の能力に合わせた毎日の歩行活動。
• 週2回の病院内での監督付きエクササイズセッション（抵抗訓練と機能訓練に焦点を当てている）。
• 分岐鎖アミノ酸と免疫栄養補助による筋合成と免疫機能のサポート。

対照群は、構造化された術前介入なしで通常の術中・術後ケアを受けた。

主要評価項目は、Clavien-Dindo分類による術後90日以内の合併症であり、二次評価項目には筋量と筋力の指標が含まれていた。

主な知見

サルコペニアが確認された70人の患者が登録され、最終的な効果分析には60人の患者（中央値年齢69歳、男性53.3%）が含まれた。大部分は門脈塞栓術の後に右側肝切除術を受けた（それぞれ88.3%と86.7%）、これは高リスクの肝切除術候補者を代表するサンプルであった。

結果は、プレハビリテーション群の術後合併症が対照群と比較して大幅に減少していることを示した。具体的には、介入群の30人の患者のうち4人（13.3%）が術後合併症を経験したのに対し、対照群の30人の患者のうち15人（50%）が経験した。これはオッズ比0.15（95% CI, 0.04-0.55; P = .004）に相当し、合併症の発生確率が85%相対的に減少し、絶対リスクが36.7%減少したこと、そして治療が必要な患者数が3人に過ぎないことを示している。

特に、すべての重大な合併症（Clavien-DindoグレードIII以上）が対照群に限定されていた（20%, 6/30患者；効果サイズd = 0.40; P = .02）。これは、運動と栄養の組み合わせたプレハビリテーションが重篤な有害事象を防止する効果を強調している。

生理学的には、プレハビリテーションプログラムを受けた患者のみが筋量と筋力の指標で有意な改善を示しており、手術前のサルコペニアを軽減する生物学的効果を確認している。

これらの知見は、対象的な術前最適化が術後合併症の臨床的に意味のある減少につながることを示し、肝臓手術における多面的なプレハビリテーションへのパラダイムシフトを支持している。

専門家のコメント

最近のガイドラインや専門家コンセンサスによれば、サルコペニアは、術前に対処することで手術合併症を軽減し、回復を改善できる変更可能なリスク因子である。PREHEP試験は、サルコペニアのある患者が大肝切除術を受ける際に、運動と栄養のプレハビリテーションプロトコルを標準的な手術パスウェイに統合することを支持する堅固なランダム化比較証拠を提供している。

術後合併症の大幅な減少と重篤な合併症の完全な排除は、筋量と機能状態の改善により生理学的な耐性が高まることを示唆している。これは肝再生と術後の回復に不可欠である。

本研究の制限点としては、単施設設計であることが挙げられる。これは、異なる医療環境での一般化に影響を与える可能性がある。さらに、長期的なアウトカム（生存率や生活の質など）は報告されておらず、さらなる研究が必要である。

ただし、本試験の強みには、放射学的および機能的測定を組み合わせた厳密なサルコペニア診断、個別化かつ監督付きのエクササイズプログラム、分岐鎖アミノ酸を含む標準化された栄養補助が含まれている。これらは筋タンパク質合成と免疫機能を刺激することが知られている。

結論

PREHEPランダム化比較試験は、運動と栄養補助を組み合わせた6週間の多面的なプレハビリテーションプログラムが、サルコペニア患者の大肝切除術後の術後合併症を有意に低下させることを確立している。この戦略は筋肉の健康と手術結果を改善し、術中・術後の期間におけるサルコペニアの対処の臨床的重要性を強調している。

これらの知見は、特に門脈塞栓術を必要とする高リスク集団において、構造化されたプレハビリテーションを肝胆膵外科実践に日常的に導入することを支持している。さらに、複数施設での試験と長期フォローアップ研究が必要である。

術前運動と栄養を患者ケアパスウェイに組み込むことは、複雑な肝臓手術を受ける患者の回復を向上させ、手術合併症の負担を軽減する具体的かつ証拠に基づくアプローチを代表している。