23価肺炎球菌多糖体ワクチンによる心血管イベント予防の評価：ランドマーク無作為化試験からの洞察

ハイライト

• この無作為化臨床試験は、心血管疾患の既往がないリスクのある成人において、PPV23が主要心血管イベントを減少させるかどうかを厳密に評価した初めての研究です。
• 中央値7年間の追跡調査期間中、PPV23ワクチン接種はプラセボと比較して致死性または非致死性急性冠症候群または虚血性脳卒中の発生を有意に減少させませんでした。
• 予想よりも低いイベント頻度により、統計的検出力が低下しました。
• 探索的解析では、全原因死亡率、入院、心血管手順に有意な効果はありませんでした。

研究背景と疾患負荷

心血管疾患（CVD）は、世界中で最も主要な死因および病態の原因です。急性冠症候群（ACS）および虚血性脳卒中は、心血管関連の死因および障害の主な要因です。予防戦略は、高血圧、高コレステロール血症、肥満、糖尿病、喫煙などの伝統的なリスク因子の管理に焦点を当てています。

興味深いことに、動物モデルや観察的研究のメタアナリシスから、主に肺炎球菌感染症の予防に使用される肺炎球菌多糖体ワクチン（PPV）が動脈硬化、多くの心血管イベントの基礎となる病理学に対して保護効果がある可能性が示唆されています。提案されたメカニズムには、全身炎症の軽減や動脈硬化を抑制するクロスリアクティブな免疫応答の促進が含まれます。

これらの実験的および観察的研究の結果にもかかわらず、人間におけるPPVが主要心血管イベントを減少させるかどうかを評価した無作為化臨床試験は行われていませんでした。この未解決の臨床的問いが、現在の研究を動機付けました。

研究デザイン

23価肺炎球菌多糖体ワクチンを使用した心血管イベントの悪化予防試験は、二重盲検、プラセボ対照、並行群間無作為化臨床試験でした。2016年から2017年にかけてオーストラリアの6つのセンターで実施され、心血管リスク因子（肥満、高血圧、または高コレステロール血症）が2つ以上あり、心血管イベントの既往または早期肺炎球菌ワクチン接種の特定の適応症がない55歳から60歳の地域在住成人4725人が登録されました。

参加者は、23価肺炎球菌多糖体ワクチン（PPV23；Merck Sharp & Dohme Corp製Pneumovax）またはプラセボ（生理食塩水注射）のいずれかを無作為に割り付けられました。主要複合アウトカムは、致死性または非致死性急性冠症候群（心筋梗塞を含む）または虚血性脳卒中でした。アウトカムは、平均7年間の追跡調査期間中にICD-10-AMコードを使用して包括的な電子医療記録から確認されました。

解析は、性別と研究センターによって層別化された競合リスク比例ハザード回帰モデルを使用して実施されました。

主要な知見

4725人の無作為化参加者（男性52％、平均年齢58.0歳）のうち、2366人がPPV23群、2357人がプラセボ群に割り付けられました。主要複合アウトカムに統計的に有意な差は見られず、PPV群では58件、プラセボ群では64件のイベントが発生しました（ハザード比[HR] 0.90；95％信頼区間[CI] 0.63〜1.28；P = .57）。

二次的/探索的アウトカムである全原因死亡率、全原因入院、心血管関連入院手順も、グループ間で有意な差は見られませんでした。

特に、予想よりも低いイベント頻度により、統計的検出力が制限されました。したがって、点推定値はワクチンにわずかな優位性を示していましたが、信頼区間は広く、効果なしまたは僅かな利益の可能性を含んでいます。

専門家のコメント

このランドマーク無作為化臨床試験は、PPV23ワクチン接種が心血管イベントの既往がない中等度心血管リスクのある個体において、主要心血管イベントに対する有意な保護作用を提供しないという初の高品質な証拠を提供しています。

研究の強みには、堅固な無作為化、二重盲検設計、長期追跡調査、包括的な電子医療記録に基づくアウトカム確認、層別解析が含まれます。

制限点は、コホートにおける予想外に低い心血管アウトカムの発生率で、統計的検出力が低下しました。より高いリスクの患者や異なるワクチン接種スケジュール（異なる免疫学的プロファイルを引き起こす結合型肺炎球菌ワクチンなど）での利点が得られる可能性があります。

現在のガイドラインでは、一次心血管予防のために肺炎球菌ワクチンの接種は推奨されていません。これらの知見は、この集団において心血管イベントを減少させるためのルーチンPPV23ワクチン接種を考慮すべきではないことを示唆しています。メカニズムの洞察から、以前に提唱されていた抗動脈硬化効果は人間では最小限であるか、または追加の免疫調整介入が必要であることが示唆されます。

結論

この厳密な無作為化臨床試験は、心血管イベントの既往がない多重心血管リスク因子を持つ55歳から60歳の成人において、約7年間の追跡調査期間中に23価肺炎球菌多糖体ワクチンが致死性または非致死性急性冠症候群および虚血性脳卒中の発生率を有意に減少させないことを示しています。予想よりも少ないイベント数により、検出力が低下しました。

これらの知見は、この集団におけるPPV23の心血管保護効果を否定する重要な証拠を提供しており、肺炎球菌ワクチン接種は現在の臨床ガイドラインに従って感染症予防を中心に据えるべきであり、心血管リスクの変更には使用すべきではないことを示唆しています。

将来の研究では、他のワクチンタイプや集団が心血管的利益を得るかどうかを調査することが望まれます。

参考文献

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