一般内科医の臨床知識は高齢者への低価値医療の抑制と関連

注目ポイント

• 医師の Longitudinal Knowledge Assessment（LKA）における成績は、高齢 Medicare 患者に対する低価値医療サービス（low-value services, LVSs）の提供と逆相関を示した。
• LKA 成績が上位四分位の医師では、下位四分位群と比べて、いずれかの LVS をオーダーする調整後確率が 7.9％低く、診断検査、がん検診、画像検査で特に減少が認められた。
• 高齢男性に対する不要なトリヨードサイロニン（triiodothyronine）検査および前立腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）検診など、特定の LVS で医師の知識に関連した差が最も顕著であった。

研究背景

低価値医療サービスとは、患者に対してほとんど、または全く利益をもたらさない検査、手技、治療を指す。これらは米国の医療における非効率性の大きな要因であり、転帰の改善を伴わずに無駄な医療支出を生み出している。特に、高頻度に医療を利用し複数の併存疾患を有する高齢者では、不要な介入が有害事象のリスクを高めうるため、この問題は重要である。LVS の利用に影響する要因を理解することは、医療の質と医療システムの持続可能性を改善するうえで不可欠である。

研究デザイン

本横断研究では、2022年または2023年に American Board of Internal Medicine（ABIM）の Longitudinal Knowledge Assessment（LKA）に参加した一般内科医のデータを解析した。対象集団は、初回の LKA 評価年度に外来診療で 67歳以上の Medicare fee-for-service 受給者を診療していた医師で構成された。

医師の曝露は、内科に関する最新の臨床知識を反映する初年度 LKA スコアによって定義した。主要評価項目は、診断検査、予防的スクリーニング、画像検査を含む 25 種類の低価値一次医療サービスのいずれかを受けたかどうかであった。患者レベルの回帰分析では、人口統計学的変数、併存疾患、医師の診療特性、および患者の居住地域を調整し、医師知識と LVS 利用との関連を分離して評価した。

主要結果

本研究には 898,365 人の患者と 7,089 人の医師が含まれた。患者の 59％が女性で、平均年齢は 76.8歳であり、研究期間中に 30％が少なくとも 1 件の LVS を受けていた。医師の平均年齢は 52.5歳で、性別分布はほぼ均等であった。

LKA スコアが上位四分位の医師が診療した患者は、下位四分位の医師が診療した患者と比べて、いずれかの低価値医療サービスを受ける調整後確率が 7.9％低かった（31.0％ vs 28.6％）。LVS 曝露の絶対差は小さかったものの（−2.5パーセントポイント）、統計学的に有意であった（P＜0.001）。これは、医師の知識が高いほど、潜在的に不要な医療の減少につながることを示している。

LVS のサブタイプ別に層別化すると、以下のとおりであった。

– 診断または予防目的の検査：10.4％（下位四分位） vs 8.7％（上位四分位）；絶対差 −1.7パーセントポイント（P＜0.001）。
– がん検診（例：高齢男性における前立腺特異抗原検査）：13.8％ vs 12.3％；絶対差 −1.5パーセントポイント（P＜0.001）。
– 画像検査：13.8％ vs 13.2％；絶対差 −0.6パーセントポイント（P＝0.02）。

特に、甲状腺機能低下症患者に対する総トリヨードサイロニン（total triiodothyronine）および遊離トリヨードサイロニン（free triiodothyronine）検査、ならびに 75歳以上の男性に対する前立腺特異抗原（PSA）検診では、知識レベルに関連した差が最も大きかった。これらのサービスは、臨床的有用性が低く、当該集団では害をもたらす可能性があるため、一般に低価値とみなされている。

専門家による考察

臨床知識が高いほど LVS の利用が少ないという関連は、不要な医療を抑制するうえで継続的な医師教育が重要であることを示している。ABIM LKA で測定されるように、最新の知識を維持している医師は、エビデンスに基づくガイドラインを適用し、臨床的利益の乏しい介入を回避しやすいと考えられる。

一方で、絶対差が小さいことから、医師の知識は重要な要因ではあるものの、患者の選好、制度的インセンティブ、地域の診療慣行など、他の要因も LVS 利用に関与している可能性がある。また、横断研究デザインであるため因果関係を断定することはできず、未測定変数による残余交絡も否定できない。

今後の研究では、医師知識の変化に伴う LVS 利用の縦断的変化を検討し、低価値医療の削減を目的とした知識向上介入の有効性を評価することが望まれる。さらに、患者中心の意思決定支援ツールを医師教育と併用することで、検査および治療の適正化を一層促進できる可能性がある。

結論

本研究は、Longitudinal Knowledge Assessment の得点が高い一般内科医ほど、高齢 Medicare 受給者に対して低価値医療サービスを提供しにくいことを示した。これらの結果は、医師の臨床知識が、医療の質を改善し無駄な医療支出を減らすために修正可能な要因である可能性を示している。継続的な専門能力開発の推進と、エビデンスに基づく診療の遵守を強化することは、臨床現場における過剰利用への対策として重要な戦略となりうる。

資金提供および登録

本研究は既存の行政データおよび評価データを用いた観察研究であるため、研究資金および臨床試験登録に関する詳細は報告されていない。

参考文献

1. Vandergrift JL, Landon BE, Weng W, Gray BM. Low-Value Services and Longitudinal Knowledge Assessment Performance. JAMA Intern Med. 2026 Jul 13. PMID: 42440313.
2. ABIM. Longitudinal Knowledge Assessment Program Details. American Board of Internal Medicine. https://www.abim.org.
3. Schwartz AL, Landon BE, el al. Measuring Low-Value Care. JAMA Intern Med. 2020;180(2):284-285.
4. Choosing Wisely Campaign. Reducing Low-Value Care. https://www.choosingwisely.org.