全摘甲状腺切除における副甲状腺温存の向上：近赤外自家蛍光プローブ（PTeye）と視診の有効性

注目ポイント

• PTeyeを用いた近赤外自家蛍光（NIRAF）は、全摘甲状腺切除術において、視診のみと比較して副甲状腺（PG）の術中同定を有意に改善した。
• PTeyeの使用により、3～4個の副甲状腺をin situで温存できる割合が高まり、偶発的副甲状腺摘出が減少した。
• このプローブの有益性は特に若手術者で顕著であり、一過性副甲状腺機能低下症の発生率低下につながった。
• 永続性副甲状腺機能低下症の発生率には有意な変化は認められず、長期転帰に関するさらなる研究の必要性が示された。

研究背景

副甲状腺は甲状腺に隣接して存在する小さな内分泌器官であり、副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）の分泌を介してカルシウム恒常性を調節する。全摘甲状腺切除術では、これらの腺の偶発的損傷または摘出が、術後副甲状腺機能低下症の主要な原因であり続けている。これは、症候性低カルシウム血症、入院期間の延長、および生活の質低下を伴う臨床状態である。これらの小さな腺を視認のみで同定することは困難であり、解剖学的変異や術者経験の差がその難易度をさらに高める。そのため、術中にリアルタイムで副甲状腺を同定・温存できる技術は、術後合併症の軽減の観点から強く求められている。

近年、PTeyeプローブのような近赤外自家蛍光（NIRAF）ベースの機器が導入されている。これらは副甲状腺組織が本来有する自家蛍光特性を利用し、外因性造影剤を用いずに腺を高い信頼性で検出可能にする。この技術は即時のフィードバックを提供し、より安全な剥離と腺温存を促進する可能性がある。

研究デザイン

本前向き単施設ランダム化比較試験は、初回の全摘甲状腺切除術を受ける患者を対象とした。参加者（n=154）は、PTeye補助下による副甲状腺同定群と従来の視診群に均等に無作為割り付けされた。手術は上級術者2名と若手術者3名の混在で実施され、経験レベルの違いによる転帰が解析された。

主要評価項目は、術中に同定された副甲状腺の平均個数であった。副次評価項目には、偶発的副甲状腺摘出（意図しない摘出）、副甲状腺組織の自家移植、一過性および永続性副甲状腺機能低下症の発生率が含まれた。これらは、術後血清副甲状腺ホルモン（PTH）値および症候性低カルシウム血症により定義された。

主要所見

本試験では、PTeyeを用いた場合、視診のみと比較して副甲状腺の平均同定個数が有意に増加した（患者1人当たり3.81個対2.73個、P < 0.001）。さらに、PTeye使用群では、3～4個の副甲状腺をin situで温存できた患者の割合が高く（98.7%対87%、P = 0.004）、腺温存の改善が示された。

偶発的副甲状腺摘出は、対照群（20.8%）に比べてPTeye群（5.2%）で大幅に減少した（P = 0.004）。これは、腺の認識精度向上と不要な切除回避を示唆する。

興味深いことに、若手術者ではPTeye使用時の自家移植率が上級術者より高く（33.3%対10.5%、P = 0.015）、検出能の向上が、腺障害が疑われる場合に経験の浅い術者を自家移植へ導く可能性を示唆した。

術後1日目のPTH低値に関連する臨床予測因子として、女性、2個以下の腺温存（P = 0.008）、および自家移植（P = 0.010）が挙げられ、術後副甲状腺機能低下症のリスク因子が明らかになった。

特に重要なのは、若手術者でPTeye使用時に一過性副甲状腺機能低下症の発生率が有意に低下した点である（20.5%対55.2%、P < 0.001）。一方、上級術者では有意差は認められなかった。この所見は、PTeyeが経験の浅い術者に対する教育補助および手術安全装置として有用であることを示している。

永続性副甲状腺機能低下症の発生率は両群で同等であり、PTeyeは術直後の機能障害を軽減する一方、長期的な副甲状腺機能への影響についてはさらなる検討が必要であることが示唆された。

専門的考察

本研究は、NIRAFベースの術中副甲状腺同定を採用することで腺温存を最適化し、一過性副甲状腺機能低下症を減少させうることを示す説得力のあるエビデンスを提供している。これらの結果は、NIRAFが術者の確信と腺検出率を向上させるとした先行観察研究とも整合的である。

若手術者と上級術者で認められた効果の差は、PTeyeが経験差を補完し、転帰を標準化しうる実践的な状況を示している。ただし、PTeye使用下で若手術者における自家移植が多かった点については慎重な解釈が必要であり、過剰介入が副甲状腺機能や移植片生着率に及ぼす影響も考慮すべきである。

本研究の限界として、単施設デザインとサンプルサイズが一般化可能性を制限しうる点が挙げられる。さらに、最終追跡以降の長期機能転帰への影響は大きくなく、早期の利益が永続性副甲状腺機能低下症のリスク低減につながるかを判断するには、より大規模かつ長期の研究が必要である。

機序的には、NIRAFは副甲状腺組織内の内因性蛍光物質を利用し、外因性染料を用いずに安全かつ再現性高く腺を同定できるため、手技の複雑性とリスクを最小化する。

結論

本ランダム化比較試験は、PTeye誘導下の近赤外自家蛍光が、全摘甲状腺切除術における副甲状腺の同定および温存を高めるという臨床的有用性を裏付けた。PTeyeの使用は、偶発的副甲状腺摘出と一過性副甲状腺機能低下症を有意に減少させ、特に経験の少ない術者で有益であった。短期的には永続性副甲状腺機能低下症への影響は認められないものの、本技術は手術安全性と転帰改善のための補助技術として有望である。

今後の研究では、多施設での検証、外科教育への統合、費用対効果分析、ならびに患者中心の長期転帰の検討が求められる。PTeyeのような技術の導入は、最終的に内分泌外科における品質保証と合併症軽減の新たな標準を形成する可能性がある。

資金提供と試験登録

本研究は適切な倫理承認を得た単施設で実施された。要旨には資金提供の詳細および試験登録番号は記載されていないため、該当情報については全文を参照されたい。

参考文献

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