ステント非留置のムコペリオステアル弁による後鼻孔閉鎖内視鏡修復の長期成績：小児10年コホートからの知見

注目ポイント

• 小児の先天性後鼻孔閉鎖（Congenital Choanal Atresia, CCA）に対する、ムコペリオステアル弁を用いたステント非留置の内視鏡手術は、長期的な新後鼻孔開存率が97％と非常に良好である。
• 開存率は高い一方で、肉芽形成（22％）や癒着（33％）などの術後合併症および再狭窄は少なくなかった。
• 再観察手術は患者のほぼ半数（47％）に必要となり、その多くは術後1か月以内に実施されており、早期の厳重な観察が重要であることが示された。
• 綿密な手術手技と、専用の術後フォローアップを組み合わせることで、この複雑な小児気道奇形における機能的転帰を最適化できる可能性がある。

研究背景

先天性後鼻孔閉鎖（Congenital Choanal Atresia, CCA）は、後鼻腔の気道が骨性または膜性の閉塞を呈する、比較的まれではあるが臨床的に重要な頭蓋顔面奇形である。本病変は、新生児が鼻呼吸に依存するため、特に両側例では新生児救急として発症することがあり、また幼少児期に反復する鼻症状として認められることもある。CCAは気道開存性、哺乳、呼吸機能に影響を及ぼすため、適時の外科的介入が必要である。

現在の治療のゴールドスタンダードは内視鏡下経鼻修復術であり、従来の経口蓋法と比較して低侵襲で、罹病率も低いことから選択されている。外科的修復では、治癒促進と再狭窄の抑制を目的として粘膜弁の作製がしばしば行われる。しかし、術後ステント留置の意義については、粘膜損傷、不快感、感染リスクへの懸念から依然として議論がある。とくに小児集団においては、ステント非留置修復後の長期機能転帰や再手術予測因子に関するエビデンスは限られている。

本研究は、三次小児紹介センターにおける10年間の経験をまとめたものであり、ステント非留置のムコペリオステアル弁を用いて片側および両側CCA修復を行った症例について、臨床的特徴、合併症、および手術成績を検討している。

研究デザイン

本後ろ向き単施設コホート研究には、2015年から2025年の間に片側または両側CCAに対する初回の内視鏡下経鼻修復術を受けた小児患者（18歳以下）が含まれた。対象施設は三次小児紹介病院であり、専門性の高い臨床環境が確保されていた。

手術介入では、閉鎖板を露出させるために慎重なムコペリオステアル弁挙上を行い、その後これを切除した。特記すべき点として、術後ステントは留置されなかった。抽出したデータには、患者背景、閉鎖の型（片側／両側）、出血や感染などの周術期合併症、ならびに新後鼻孔開存性で評価した長期機能転帰が含まれた。

主要評価項目は長期新後鼻孔開存率であった。副次評価項目には、肉芽形成、癒着（synechiae）、再狭窄の発生率、ならびに再観察手術（再手術）の頻度と実施時期が含まれた。

主な結果

36例の小児が内視鏡手術を受け、23例が片側、13例が両側の後鼻孔閉鎖であった。初回の解剖学的修復にもかかわらず、術後合併症は一定の頻度で認められた。

– 肉芽形成は22％に認められ、粘膜炎症や治癒上の課題に関与した可能性がある。
– 癒着は33％の患者に発生し、鼻腔気流を障害したり、再狭窄の素因となった可能性がある。
– 再狭窄は39％に生じ、手術成功の持続および患者の快適性に対する大きな障害となった。

これらの合併症のため、コホートのほぼ半数（47％）で、閉塞や症状再燃の管理目的に再観察手術が必要であった。これらの再介入の大部分は術後1か月以内に行われており、介入のための限られた時間窓において厳重なモニタリングが重要であることを示している。

重要な点として、これらの課題があるにもかかわらず、患者の97％で長期新後鼻孔開存が達成されており、これは顕著な成功率であり、ムコペリオステアル弁法と組み合わせたステント非留置修復を支持する結果である。

本結果は、再狭窄および関連合併症が依然として主要な課題である一方で、ステントを用いない内視鏡修復の全体的有効性は高いことを示している。これは、異物反応や感染など、ステントに関連するリスクを軽減し得る可能性がある。

専門的考察

本研究は、粘膜温存型の内視鏡手技を支持する近年の外科的潮流、とくにステント非留置方針と整合するものである。綿密なムコペリオステアル弁挙上により、骨欠損部を血行の保たれた組織で被覆でき、これが開存性の維持に重要な治癒環境をもたらすことが確認された。

しかし、術後合併症および再手術率の高さは、なお残る課題を浮き彫りにしている。肉芽形成と癒着が高頻度にみられたことは、十分な外科的視野確保と粘膜損傷回避との微妙な均衡を示している。また、1か月以内に再介入が集中していたことは、炎症と瘢痕化を早期に監視し、積極的に管理すべき重要な術後早期期間の存在を示唆する。

ステント非留置により患者の不快感が軽減され、感染リスクも低下し得るが、外科医は再狭窄に対して引き続き警戒する必要があり、綿密なフォローアップを支える体制の整備が強調されるべきである。

本研究の限界として、後ろ向きデザインであること、および単施設研究であることが挙げられ、一般化可能性が制限される可能性がある。ステント留置群と非留置群を比較する前向き対照試験により、最適な治療戦略がさらに明確になる可能性がある。

結論

ステントを留置せずにムコペリオステアル弁を用いて行う先天性後鼻孔閉鎖の内視鏡下経鼻修復術は、比較的低い罹病率で優れた長期新後鼻孔開存をもたらす。しかし、小児患者のほぼ半数では、再狭窄、肉芽形成、癒着などの術後合併症のため再観察手術が必要となる。

これは、機能的転帰を最適化するために、綿密な外科手技と、治癒初期段階における厳重な術後モニタリングを含む周術期戦略の強化が必要であることを示している。本データは、ステント非留置法が安全かつ有効であり、生活の質の向上にも寄与し得ることを支持している。今後の研究では、炎症と瘢痕形成を抑制する補助療法の検討、および集中的な術後早期ケアのためのプロトコル確立が求められる。

資金提供およびClinicalTrials.gov

原著論文では資金提供の有無は明記されておらず、本後ろ向き解析に関する臨床試験登録番号も示されていない。

参考文献

1. Uyttebroek S, et al. Choanal Atresia Repair Using Mucoperiosteal Flaps Without Stenting: 10-Year Experience. Laryngoscope. 2026 Jul 16. PMID: 42461216.
2. Rahbar R, et al. Endoscopic repair of choanal atresia: surgical outcomes and prognostic factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020.
3. Berdah SV, et al. Choanal atresia: an update on diagnosis and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2021.
4. Kuo CL, et al. Outcomes of endoscopic choanal atresia repair with and without stenting. Laryngoscope. 2022.

これらの参考文献は、後鼻孔閉鎖修復における手術手技、治療成績、およびステント留置をめぐる継続的な議論に関する補足的背景を提供する。