注目ポイント
下肢再建におけるfree tissue transfer（FTT）に先立つ術前経皮的血管内治療（percutaneous endovascular intervention, PEI）は、18.5％の患者に施行されていた。
PEI施行群は、ベースラインの併存疾患がより重度であったにもかかわらず、肢温存率および皮弁成功率は同等であった。
PEI群では、部分皮弁壊死および血腫を含む術後合併症が有意に高率であった。
PEIによる術前血行動態の最適化は、進行した末梢動脈疾患における再建選択肢を拡大する有効な手段である。
研究背景
末梢動脈疾患（peripheral arterial disease, PAD）は、下肢（lower-extremity, LE）の慢性難治性創傷をしばしば合併し、罹患率の上昇、四肢喪失、医療費増大の一因となる。free tissue transfer（FTT）は、虚血性肢の組織欠損を救済するための複雑ではあるが有効な再建手段として注目されており、軟部組織被覆と機能の回復を可能にする。しかし、LE FTT の成否は受容血管の質と灌流に大きく依存する。従来、術前血管造影は血管状態の評価に不可欠とされてきたが、FTT前に血流を最適化する目的で行う術前経皮的血管内治療（percutaneous endovascular intervention, PEI）—血管形成術およびステント留置を含む—の役割については、大規模臨床コホートで包括的に検討されてこなかった。本研究は、進行したPADと慢性創傷を有する患者において、再建転帰と肢温存を改善するための術前血管最適化戦略に存在する重要な未解決課題に取り組むものである。
研究デザイン
本研究は単施設で2011年7月から2024年7月までに実施された338件の下肢FTT手術を、329人の患者を対象に解析した後ろ向きコホート研究である。慢性難治性創傷を有し、進行したPADに対して再建を受けた患者が組み入れられた。対象は、術前PEIを受けたか否かにより2群に分けられた。ベースラインの人口統計学的背景、併存疾患、術中所見、術後合併症、切断率、および死亡率を抽出し比較した。主要評価項目は、追跡期間中央値12.2か月における同側肢切断率であった。副次評価項目には、部分壊死や血腫などの皮弁特異的合併症、全合併症率、および生存が含まれた。
主な結果
338件のFTT症例のうち、61例（18.5％）で再建術前に血行再建目的のPEIが施行されていた。患者年齢中央値は57歳であり、糖尿病（55.3％）、PAD（38.0％）、慢性腎臓病（10.9％）の有病率が高く、医学的に複雑な集団であった。
PEI群はベースラインでより進行した血管病変を有していたにもかかわらず、同側肢切断の発生率は非PEI群と有意差を認めず、全体の切断率は12.2％であった。この同等性は、FTTを受けるPAD患者においてPEIが高い肢喪失リスクを軽減しうることを示している。
一方で、PEI群では術後全合併症率が有意に高かった（46.03％ vs. 25.3％、P = 0.001）。より具体的には、部分皮弁壊死はPEI群で9.52％、対照群で1.84％に認められ（P = 0.001）、皮弁血腫もより高頻度であった（11.29％ vs. 4.40％、P = 0.034）。これらのデータは、FTT前の血管操作により、血流変化や内皮障害などに関連して、いくつかの外科的リスクが上昇しうることを示唆している。
死亡率に群間差は統計学的に認められず、生存の観点からもPEIが術前補助療法として安全であることが改めて示された。
専門的考察
本研究は、下肢free tissue transferに向けた術前計画に血管内血行再建技術を組み込むことを支持する重要な実証的エビデンスを提供する。ベースラインの血管病変がより重度であっても肢温存が同等であったという所見は、PEIが十分なレベルまで肢灌流を回復させ、顕微鏡下再建の成功を可能にすることを裏づける。
術後合併症率の上昇には注意が必要であり、綿密な手術計画と術後モニタリングが求められる。皮弁合併症増加の機序としては、血管形成術による内皮損傷、虚血再灌流障害、あるいは介入後の微小血管動態の変化などが考えられる。PEIとFTTの間隔を適切に設定し、血管修復の時間を確保することは、これらのリスク軽減に寄与する可能性がある。
これらの所見は、複雑な肢温存において血管内治療と顕微鏡下手術の専門性を組み合わせる多職種連携の流れと一致している。
本研究の限界として、後ろ向きデザインおよび単施設研究であることから、選択バイアスが生じうる点と、一般化可能性に制約がある点が挙げられる。今後の前向き試験により、再建アルゴリズムにおけるPEIの最適な患者選択、実施時期、技術を明確化することが期待される。
結論
術前経皮的血管内治療は、複雑な下肢創傷に対してfree tissue transferを受ける末梢動脈疾患患者において、持続的な肢温存を可能にする有用かつ有効な戦略である。皮弁関連合併症の増加を伴うものの、PEIは再建成功を妨げる血管上の制約を克服する助けとなり、難治症例に対する肢温存の選択肢を広げる。本研究は、再建術前における多職種による血管最適化を支持するとともに、安全性とプロトコルの洗練に向けたさらなる研究の必要性を示している。
資金提供および臨床試験
特記すべき資金提供の記載はなかった。本研究は後ろ向き解析であり、臨床試験登録は行われていない。
参考文献
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