入院患者の皮膚および腹部感染症に対する経験的抗菌薬選択の最適化：INSPIRE 3および4クラスター無作為化臨床試験からの洞察

ハイライト

• CPOEプロンプトを使用して個々のMDROリスク推定値を提示することで、入院患者の皮膚および腹部感染症に対する経験的広範囲抗菌薬の治療日数が減少しました。
• CPOEプロンプトと教育を組み込んだ抗菌薬管理パッケージは、皮膚軟組織感染症（SSTI）では28%、腹部感染症では35%の相対的な広範囲抗菌薬曝露の減少を達成しました。
• 低MDROリスク患者において標準範囲の経験的抗菌薬を使用しても、ICUへの転送や入院期間の延長は増加せず、より狭い抗菌薬カバーの安全性を支持しています。
• 92の病院でのこれらの実用的なクラスター無作為化試験は、デジタルヘルスツールを統合して入院時の抗菌薬処方を最適化することの証拠を提供しています。

背景

皮膚および軟組織感染症（SSTI）や腹部感染症の入院患者は、多剤耐性菌（MDRO）、特に緑膿菌属とMDRグラム陰性菌を標的にする経験的広範囲抗菌薬の処方がしばしば行われます。しかし、このアプローチにもかかわらず、これらの集団におけるMDROの実際の頻度は低いことが多く、過剰治療、耐性選択性の増加、副作用、医療費の増加につながる可能性があります。抗菌薬の経験的選択を改善することは、抗菌薬効力の維持と患者アウトカムの最適化を目指す抗菌薬管理努力にとって重要です。

最近の電子カルテと意思決定支援の進歩により、抗菌薬注文時にパーソナライズされたリスク評価を提供する機会が生まれました。INSPIRE 3および4クラスター無作為化臨床試験は、抗菌薬管理パッケージを評価しました。このパッケージは、患者および病原体固有のMDROリスク推定値を提示するCPOEプロンプトと、ターゲットを絞ったフィードバックと教育を組み合わせて、非重篤な入院成人のSSTIと腹部感染症における不要な広範囲抗菌薬曝露を削減することを目指しています。

主要内容

INSPIRE 3: 皮膚および軟組織感染症（SSTI）

この大規模な実用的な試験には、2019年から2023年にかけて92の病院でSSTIで入院した118,562人の成人患者が含まれました。対象患者は、SSTIの経験的治療を受けた非ICUの成人でした。介入群は、予測されるMDRO SSTIリスクが10%未満の場合、標準範囲の抗菌薬を推奨するCPOEプロンプトと、医師への教育とフィードバックを特徴とする抗菌薬管理パッケージを受けました。

結果は、CPOEパッケージ群で1,000経験日のあたりの経験的広範囲抗菌薬治療日数が496.2日から359.1日に有意に減少したことを示しました（率比0.72、95%信頼区間0.67-0.79；P<.001）。これは、通常の管理で小さな減少が見られたのとは対照的です。経験的広範囲抗菌薬の使用は、CPOE群で55.4%から43.0%に減少したのに対し、通常のケアではほとんど変化がありませんでした。重要なことに、入院期間とICUへの転送までの日数は統計的に非劣性であり、安全上の有害事象の増加はありませんでした。

INSPIRE 4: 腹部感染症

このクラスター無作為化試験では、同じ92の病院で、類似の設計とタイムラインを用いて、腹部感染症の198,480人の患者が登録されました。介入は、絶対的なMDROリスクが10%未満の場合、標準範囲の経験的抗菌薬を推奨するCPOEプロンプトと教育を同様に利用しました。

経験的広範囲抗菌薬治療日数は、CPOE群で通常の管理と比較して35%（率比0.65；95%信頼区間0.60-0.71；P<.001）減少しました。経験的広範囲抗菌薬の使用は、CPOEプロンプトによって大幅に減少しました（47.8%から37.6%）、一方、通常のケアでは安定または増加しました。安全性アウトカム（入院期間とICUへの転送）には臨床上有意な違いは見られず、このより狭い経験的戦略の非劣性が確認されました。

方法論的および臨床的意義

両試験は、多様な病院設定でのクラスターランダム化を用いたことで、汎用性が向上しました。介入は、患者および病原体データに基づく個別化されたMDROリスク予測モデルを統合した臨床情報学を活用し、入院後3日間という重要な時期に適切な経験的抗菌薬選択を可能にしました。

これらの知見は、抗菌薬管理を電子オーダリングワークフローに組み込むことの実現可能性と影響を強調しており、安全性を損なうことなく広範囲抗菌薬曝露を削減することが可能です。これは、一般的な感染症における抗菌薬耐性と抗菌薬関連毒性の重要な問題に対処しています。

専門家コメント

これらの基盤となるINSPIRE試験は、SSTIや腹部感染症などの一般的な感染症を持つ入院患者に対する経験的抗菌薬選択を、データ駆動型意思決定支援を通じて最適化できるという強力な証拠を提供しています。低MDROリスク患者に対する広範囲抗菌薬のルーチン処方は、抗菌薬の過剰使用と耐性の普及に寄与する避けるべき要因です。

試験の強みは、大規模なサンプルサイズ、多施設デザイン、検証済みのMDROリスク推定、厳格な安全性モニタリングを伴う臨床的に意味のあるエンドポイントにあります。広範囲抗菌薬使用の一貫した減少は、ICUへの転送や入院期間に悪影響を与えることなく達成され、このより狭い経験的戦略の非劣性を支持しています。

メカニズム的には、不必要な広範囲カバーを削減することで、医療微生物叢への抗菌薬圧力を軽減し、耐性の出現を抑制する可能性があります。教育とフィードバックの要素は、処方慣行の行動変容を強化します。

抗菌薬管理の観点からは、リスク評価に基づく個別化された経験的治療は、専門団体やガイドラインで提唱される抗菌薬管理原則と一致し、精密医療アプローチを強調しています。電子カルテ内のCPOEプロンプトの統合は、このような戦略を実装するための効果的なプラットフォームを表しています。

制限点としては、試験では微生物学的治癒や機関レベルでの耐性出現などの長期的なアウトカムは評価されていません。また、重症患者や免疫不全患者への適用にはさらなる研究が必要です。地域の微生物学と耐性パターンの変動により、リスクアルゴリズムの調整が必要になる場合があります。

結論

INSPIRE 3および4クラスター無作為化臨床試験は、抗菌薬管理パッケージが、患者および病原体固有のMDROリスク推定値を提示するCPOEプロンプトと医師の教育・フィードバックを組み合わせることで、皮膚および腹部感染症の入院患者における経験的広範囲抗菌薬使用を効果的に削減できることを示しています。この介入は、低MDROリスク患者における経験的治療を標準範囲の抗菌薬へと安全にシフトさせ、ICU入院率や入院期間の延長を増加させることなく実現します。

これらの知見は、経験的抗菌薬選択を改善するための電子管理ツールの広範な実装を支持し、抗菌薬効力の維持と耐性の発生を抑制することにつながります。今後の研究では、より広範な感染症タイプ、リスク予測モデルの改良、長期的な微生物学的影響を探求し、臨床ケアにおける個別化された抗菌薬管理をさらに推進する必要があります。

参考文献

• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 入院患者の皮膚および軟組織感染症に対する経験的抗菌薬選択の改善：INSPIRE 3皮膚および軟組織無作為化臨床試験. JAMA Intern Med. 2025年6月1日;185(6):680-691. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0887. PMID: 40208610; PMCID: PMC11986828.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 入院患者の腹部感染症に対する経験的抗菌薬選択の改善：INSPIRE 4クラスター無作為化臨床試験. JAMA Surg. 2025年7月1日;160(7):733-743. doi:10.1001/jamasurg.2025.1108. PMID: 40208583; PMCID: PMC11986832.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 初期抗菌薬選択戦略とその後の抗菌薬使用—INSPIRE試験からの洞察. JAMA. 2025年9月23日;334(12):1107-1109. doi:10.1001/jama.2025.11256. PMID: 40674074; PMCID: PMC12272352.