直腸癌手術における術中インドシアニングリーン蛍光血管造影：IntAct試験からの洞察

ハイライト

• IntAct試験では、ヨーロッパの28施設で選択的腹腔鏡またはロボット直腸癌手術を受けた766人の患者を対象に、ICG蛍光血管造影が臨床的な吻合不全を減少させるか評価した。
• ICG蛍光血管造影により、臨床的な吻合不全が15%から10%に減少した。主にAおよびBグレードの漏れに影響を与えたが、差異は統計的有意性には達しなかった（p=0.087）。
• ICGに関連する重大な有害事象は報告されず、術中腸管灌流評価におけるこの画像技術の安全性が示された。
• さらに研究が必要であり、ICG蛍光画像プロトコルの標準化とその潜在的な臨床効果の明確化が求められる。

研究背景と疾患負荷

吻合不全は直腸癌手術後の深刻な術後合併症であり、増加した死亡率、長期入院、悪化した腫瘍学的結果と関連している。手術技術の進歩にもかかわらず、吻合不全率は依然として高く、多くのシリーズでは最大15%に達する。吻合部への適切な血流確保は漏れを防ぐ上で重要であるが、標準的な白色光下での腸管灌流の臨床評価は主観的で信頼性が低い。

インドシアニングリーン（ICG）蛍光血管造影は、手術部位での微小血管灌流をリアルタイムで可視化することができる。観察研究では漏れ率の低下が有望であることが示されているが、ランダム化比較試験のデータは混合しており、特に直腸癌手術においては不十分である。IntAct試験は、選択的前立腺切除術後の臨床的な吻合不全を減少させるための術中ICG蛍光血管造影の安全性と有効性を厳密に評価するために設計された。

研究デザイン

IntActは、ヨーロッパ8カ国の28専門直腸癌センターで実施された前向き、非盲検、多施設ランダム化比較試験である。18歳以上の成人で直腸癌（腫瘍が肛門縁より15cm以内）と診断され、選択的、根治的な腹腔鏡またはロボット前立腺切除術が可能な患者が対象であった。

参加者は1:1で、術中ICG蛍光血管造影を伴う手術または伴わない手術に無作為に割り付けられた。ICG群では、まず標準的な白色光腹腔鏡下で近位腸管切断レベルをマーキングし、切断前に静脈内ボルスでICG（0.1 mg/kg）を投与して灌流を評価し、吻合後に再度ICG投与して血流を再評価した。対照群では、標準的な白色光灌流評価のみを行った。

主要評価項目は、国際直腸癌研究グループによる術後90日以内の臨床的な吻合不全（BまたはCグレード）の発生率であった。副次評価項目には、Aグレードの漏れ、安全性、ICGに関連する有害事象が含まれた。

主要な知見

2,534人の患者をスクリーニングし、766人がICG群と標準ケア群に均等に無作為に割り付けられた。中央年齢は64歳で、参加者の65%が男性であった。参加者の大多数（95%）は白人であった。

ITT解析（n=698）では、全体の13%で臨床的な吻合不全が発生した。Aグレードの漏れ率はICG群で3%、対照群で6%であった。Bグレードの漏れは3%対9%、Cグレードの漏れは7%対6%であった。全体的な臨床的な漏れ率（BおよびCグレード）はICG群で10%、標準ケア群で15%であり、調整済みオッズ比は0.667（95% CI 0.419–1.060；p=0.087）となり、利益傾向が示されたものの統計的有意性には至らなかった。

ICG投与に関連する重大な有害事象は報告されておらず、この技術の安全性が支持された。Cグレードの漏れ率の類似性は、ICG蛍光血管造影が主に軽度の漏れ（AおよびBグレード）を防止するのに役立つ可能性があることを示唆している。

専門家のコメント

IntAct試験は、直腸癌手術における術中ICG蛍光血管造影に関する最大規模の無作為化証拠を提供している。主要評価項目の統計的有意性には至らなかったものの、観察された漏れ減少傾向は小規模な観察研究やメタアナリシスと一致している。重要なのは、試験がICGが日常的な手術実践で安全かつ実現可能であることを強調している点である。

制限点には、非盲検デザイン、外科医による蛍光解釈の潜在的な変動、および標準的な灌流評価基準の欠如が含まれる。これらの知見は、客観的な蛍光定量方法とコンセンサスガイドラインの開発の必要性を示している。

吻合不全の破壊的な結果を考えると、標準的な評価にICG蛍光血管造影を組み込むことで臨床的な利益が得られる可能性があり、特に軽度の漏れを防ぎ、死亡率と医療費を増加させる可能性がある。今後の多施設試験では、標準化された画像プロトコルと蛍光強度閾値の探索を通じて、その役割をさらに明確にすることができる。

結論

IntActは、直腸癌手術後の臨床的な吻合不全、特に軽度の漏れを減少させる可能性のある傾向を持つ安全な術中ICG蛍光血管造影技術を示している。結果は統計的有意性には達しなかったものの、知見は慎重な楽観を促し、蛍光評価の標準化と臨床的な利益の確認を奨励する。本研究は、患者の予後を改善するために大腸外科手術における蛍光イメージング技術の統合をガイドする貴重な証拠を提供している。

参考文献

Jayne D, Croft J, Corrigan N, Quirke P, Cahill RA, Ainsworth G, Meads DM, Kirby A, Tolan D, Gordon K, Hompes R, Spinelli A, Foppa C, Wolthuis AM, D’Hoore A, Vignali A, Tilney HS, Moriarty C, Vargas-Palacios A, Young C, Kelly R, Stocken D; IntAct Collaborative Group. Intraoperative fluorescence angiography with indocyanine green to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct): an unblinded randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Sep;10(9):806-817. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00101-3. Epub 2025 Jul 18. PMID: 40690925.