大規模退役軍人研究で、わずかなABI低下が下肢イベントと関連

• PADの既往がない223,350人の退役軍人を対象とした新たな研究では、安静時ABIと新規発症の主要な下肢有害事象（MALE）との間に連続的な逆J字型の関係が示された。

• 境界域ABI値（0.91–1.00）は、参照範囲1.11–1.20と比較してMALEのリスクが53％高いことと関連していた。

• リスク上昇は、性別および人種サブグループ、ならびに主要切断および血行再建術を含む個別のエンドポイントで一貫していた。

• この知見は、末梢動脈疾患のリスク評価において、従来の低ABIカットオフ（≤0.90）を唯一の臨床閾値として使用することに疑問を投げかける。

この研究が重要な理由

末梢動脈疾患（PAD）は世界中で推定2億人が罹患しており、下肢喪失、心血管疾患罹患率、生活の質の低下の主要な原因となっている。足関節上腕血圧比（ABI）は、足関節と上腕の収縮期血圧の比であり、長い間PADの簡便で非侵襲的なスクリーニングツールとして用いられてきた。通常、ABI ≤0.90はPADと診断され、それ以上の値は正常とみなされることが多い。しかし、蓄積されたエビデンスは、軽度のABI低下でも、特に下肢イベントの血管リスク増加を示す可能性があることを示唆している。以前の研究は、サンプルサイズが小さい、民族的多様性が限られている、または確立されたPADを有する患者が含まれているなどの限界があった。今回の調査は、この種のコホートとしては最大かつ最も多様なものの一つを活用し、ABIのわずかな低下が主要な下肢有害事象（MALE）に有意なリスクをもたらすかどうかを検討している。

研究の実施方法

退役軍人加齢コホート研究（Veterans Aging Cohort Study–National Cohort）の研究者らは、ベースラインでPADと診断されていない退役軍人の前向き縦断コホートを分析した。登録は2000年1月1日に開始され、参加者は2021年9月30日まで追跡された。最終分析サンプルは223,350人（女性8,207人、黒人退役軍人42,173人）で構成された。安静時ABIはベースラインで測定され、標準的な範囲に分類された。主要評価項目は新規発症のMALEで、下肢切断（任意のレベル）または血行再建術（外科的または血管内）の初回発生と定義され、国際疾病分類およびCurrent Procedural Terminologyコードを用いて把握された。副次評価項目には、全切断、主要切断（足首より上）、血行再建術がそれぞれ含まれた。Cox比例ハザードモデルは、人口統計学的要因、心血管リスク因子、併存疾患で調整された。著者らはまた、ABI-MALE関係における潜在的な差異を探索するために、性別および人種による層別解析を行った。

研究結果

追跡期間中、28,191件のMALEイベントが記録された。連続ABIとMALEリスクの関係は逆J字型曲線を示し、低ABI値と高ABI値の両方でリスクが上昇した。参照ABI 1.11–1.20（一般的に正常とされる範囲）と比較して、境界域ABI値（0.91–1.00）は、すべてのサブグループで統計的に有意なMALEリスクの増加と関連していた：

• 全人口：HR 1.53（95% CI 1.43–1.64）

• 男性：HR 1.53（95% CI 1.43–1.64）

• 女性：HR 2.00（95% CI 1.18–3.38）

• 白人：HR 1.60（95% CI 1.48–1.73）

• 黒人：HR 1.39（95% CI 1.18–1.64）

同様のパターンが副次評価項目でも認められた。主要切断については、境界域ABIのハザード比は1.34（95% CI 1.17–1.54）、全切断では1.22（95% CI 1.12–1.33）、血行再建術では2.05（95% CI 1.87–2.26）であった。注目すべき点として、ABIは調整モデルにおいて、現在の喫煙や既存の心血管疾患などの確立されたリスク因子よりもMALEリスクのマーカーとして優れていた。この関連性は、競合リスクを考慮した感度分析や異なるABI分類スキームを使用した分析でも頑健であった。

所見の意味するところ

これらの結果は、従来のABIの0.90カットオフを中心とした「正常」対「異常」の二分法では、リスクのある個人のかなりの部分を見逃す可能性があることを示唆している。0.91～1.00のABI値であっても、しばしば境界域または正常に近いとみなされるが、MALEリスクが50％以上増加することと関連していた。この観察結果は直接的な臨床的意義を持つ：抗血小板療法、スタチン強化、または監視の恩恵を受ける可能性のある患者を特定するために、ABI ≤0.90のみに依存すると、多くの人が下肢喪失の危険にさらされる可能性がある。また、この知見は、ABI値が高くても下肢イベントのリスクは消失しないことを強調している；逆J字型は、低ABIと高ABI（おそらく動脈硬化を反映）の両方がリスクマーカーであることを示している。この研究は因果関係を確立することはできず（喫煙強度、服薬遵守、フレイルなどの未測定因子による残存交絡の可能性がある）、関連性の大きさと一貫性は、臨床現場でのABI結果のより微妙な解釈を主張している。また、女性で観察されたリスク上昇（HR 2.00）も注目に値するが、女性のサンプル数が少ないことによる広い信頼区間は、慎重な解釈とさらなる専門的な研究を必要とする。

長所と限界

長所としては、非常に大規模なサンプルサイズ、前向きデザイン、長期追跡、女性および黒人の包含、複数の交絡因子に対する厳格な調整が挙げられる。従来の低カットオフを超えたABIスペクトル全体の分析は、重要な革新である。管理コードの使用は実用的であるが、MALEイベントの誤分類につながる可能性があり、その場合結果をヌル方向に偏らせる可能性がある。コホートは主に男性退役軍人で構成されており、非退役軍人、若年層、またはより人種的/民族的多様性のある集団への一般化を制限している。より健康な退役軍人がベースラインABIを測定される可能性が高い場合、選択バイアスの可能性がある。この研究には、時間経過に伴う薬剤使用やリスクを変更する可能性のある生活習慣の変化に関するデータは含まれていない。最後に、観察研究と同様に、残存交絡を排除できず、著者らは因果関係を主張しないことを正しく控えている。

臨床と研究への示唆

臨床医は、境界域ABI（0.91–1.00）を、特に喫煙、糖尿病、既知の心血管疾患などの他のリスク因子を伴う場合、下肢リスク増加の潜在的な警告サインと考えるべきである。現在のガイドラインでは、選択された患者（例：症状がある患者または高リスク患者）にのみABIスクリーニングを推奨しているが、この研究は、ABIが軽度に低下した無症候性の個人もより注意深い観察が必要であることを示唆している。今後の研究は、ABIを連続変数として扱うABIベースのリスク予測ツールの前向き検証に焦点を当てるべきであり、特に一次予防集団において重要である。さらに、境界域ABI患者における積極的なリスク因子修正または監視がMALE発生率を低下させるかどうかを決定するためのランダム化試験が必要である。観察された性差は、より多くの女性を含むコホートでのさらなる検討に値する。

資金提供、開示、登録

本研究は、米国退役軍人医療局、米国国立衛生研究所、その他の連邦資金源によって支援された。著者の開示は原著に報告されている。コホートは、登録され公的に記述されている退役軍人加齢コホート研究から得られた。

参考文献

1. Aday AW, Eden SK, Kundu S, et al. Implications of modest reductions in ABI measurements for risk of major adverse limb events among 223,350 veterans. J Am Coll Cardiol. 2026;88(3):324–336. PMID: 42201289. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42201289/