ラクテート・リンガー液と生理食塩水の病院全体での使用評価：クラスターランダム化クロスオーバー試験からの洞察

ハイライト

• 病院全体のクロスオーバー試験で、ルーチン静脈内補液療法におけるラクテート・リンガー液と生理食塩水を比較した。
• 主要アウトカムは、入院時の90日以内の死亡または再入院の複合結果であった。
• 流動性の種類間で主要または二次アウトカムに有意差は見られなかった。
• 本研究は、病院全体のアウトカムにおいてラクテート・リンガー液が生理食塩水に比べて臨床的に優れているという証拠を示していない。

研究背景と疾患負担

静脈内（IV）補液は、脱水維持からショック時の蘇生まで、幅広い臨床シナリオで入院患者の管理に不可欠である。生理食塩水（0.9% NaCl溶液）は従来、世界中で最も一般的に使用される結晶性補液であり、プラズマよりも高いクロライド濃度を含むことから、代謝や腎機能への影響について懸念が提起されている。ラクテート・リンガー液は、プラズマ組成に近い電解質を含むバランスの取れた結晶性補液であり、より安全で生理学的な代替品として提案されている。以前の小規模な臨床試験やメタ解析では、ラクテート・リンガー液による腎機能や死亡率の改善が示唆されていたが、結果は一貫性がなく、明確な臨床推奨には至っていない。したがって、病院全体でルーチン静脈内補液療法にラクテート・リンガー液を使用することが、生理食塩水と比較してより良い結果をもたらすかどうかについては、まだ臨床的な不確実性がある。

研究デザイン

このクラスターランダム化クロスオーバー試験は、カナダオンタリオ州の病院で実施された。2期間2シーケンスのオープンラベル設計が用いられ、病院は12週間のデフォルトIV補液としてラクテート・リンガー液または生理食塩水を全病棟で投与するように割り付けられた。その後、洗浄期間を経て、12週間の別の流動性にクロスオーバーした。オープンラベルの性質は、盲検化なしの実践的な病院運用を反映している。

主要アウトカムは、各介入期間中に患者が病院に入院した後90日以内の死亡または再入院の複合結果であった。二次アウトカムには、主要エンドポイントの個々の構成要素、入院期間、90日以内の透析開始、90日以内の救急外来受診、退院先（特に自宅以外の施設への退院）が含まれた。アウトカムデータは包括的な保健行政データベースから得られた。

主要な分析アプローチは病院レベルで行われ、効果の推定値は参加病院全体でのラクテート・リンガー液期間と生理食塩水期間のアウトカムの平均差を表している。

主要な知見

7つの病院が新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより試験スケジュールが中断される前に両方の12週間期間を完了した。解析対象となった患者数は43,626人だった。

複合主要アウトカム（90日以内の死亡または再入院）の平均発症率は、ラクテート・リンガー液期間では20.3%（±3.5%）、生理食塩水期間では21.4%（±3.3%）であった。調整後の差は-0.53パーセンタイルポイントで、95%信頼区間は-1.85から0.79パーセンタイルポイント（P=0.35）であり、統計的に有意な差は見られなかった。

二次アウトカム（単独の死亡、単独の再入院、入院期間、新規透析開始、救急外来受診、施設への退院）も、流動性の種類間で有意差は見られなかった。

重要なことに、試験中にはどちらの流動性にも起因する重篤な有害事象は報告されていない。

専門家のコメント

この大規模な実践的な病院レベルのクロスオーバー試験は、病院全体でルーチン静脈内補液投与にラクテート・リンガー液を優先する方針が90日以内の死亡率や再入院率を低下させないという堅固な証拠を提供している。クラスターランダム化クロスオーバー設計は、多様な病院環境や患者集団での一般化可能性を高めている。

ただし、いくつかの制限点に注意が必要である。オープンラベル設計は、流動性選択の記録や臨床実践に関連するバイアスを導入する可能性があるが、行政記録を使用したエンドポイントの評価はこのリスクを軽減する。12週間という比較的短い介入期間は、長期的な影響の観察を制限する可能性がある。新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより試験が中断され、7つの病院に限定されたことが、大規模な患者サンプルにもかかわらず統計的検出力に影響を与える可能性がある。

以前の小規模な臨床試験は、バランスの取れた流動性による腎保護や生存率向上の仮説を提起していたが、本研究の無効結果は、そのような利点が微妙または特定の状況に依存している可能性があり、病院全体のスケールでは明確に現れないことを示唆している。医師は、患者ごとの要因や臨床的指標に基づいて流動性を選択し続けるべきである。

結論

結論として、病院全体でのルーチン静脈内補液療法におけるラクテート・リンガー液の使用は、生理食塩水と比較して90日以内の死亡率や再入院率の有意な改善をもたらさなかった。この証拠は、補液選択を検討する病院にとって貴重な参考となり、両方の補液が広範な実践で同様のパフォーマンスを示すことを強調している。特定の患者サブグループや臨床シナリオでのバランスの取れた結晶性補液の対象的な利点を探索するさらなる研究が望まれる。

参考文献

1. Semler MW, et al. A Crossover Trial of Hospital-Wide Lactated Ringer’s Solution versus Normal Saline. N Engl J Med. 2024. doi:10.1056/NEJMoa2416761
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3. Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(16):1701–1710. doi:10.1001/jama.2015.12372